编者按：中国目前是世界上人口最多的国家（14亿），老年人口占17.9%，已经逐步进入老龄化社会。老年人口的增多导致老年变性病尤其是痴呆增多，目前推算，有痴呆患者超过1000万，轻度认知障碍患者3100万，卒中后痴呆患者950万，总计5000多万痴呆和认知障碍人群。面对如此庞大的痴呆和认知障碍患病人群，亟需对此提出有效的防控策略。

 

 

　　房颤是痴呆症的危险因素，口服抗凝剂的使用与房颤患者患痴呆症的风险降低有关。近日，Stroke上发表了一篇研究文章，旨在调查接受直接口服抗凝剂（DOAC）治疗的患者与接受华法林治疗的患者相比，患痴呆症的风险是否有所不同。

 

　　研究人员使用2014年1月至2017年12月的韩国全国索赔数据库，确定了年龄40岁以上的未使用口服抗凝剂的非瓣膜性房颤患者。为了进行比较，华法林组和DOAC组使用治疗加权的逆概率方法进行平衡。该研究的主要结局是痴呆事件。

 

　　该研究总共纳入了72846名患者，25948人接受华法林治疗，46898人接受DOAC治疗（利伐沙班17193人，达比加群9882人，阿哌沙班11992人，依度沙班7831人）。在平均1.3±1.1年的随访期间，痴呆的粗略发病率为4.87人/100人年（血管性痴呆为1.20人/100人年，阿尔茨海默痴呆为3.30人/100人年）。结果显示，与华法林相比，DOAC显示出类似的痴呆、血管性痴呆和阿尔茨海默性痴呆的风险。

 

　　在亚组分析中，与华法林相比，DOAC与痴呆风险较低相关，尤其是在65至74岁的患者（HR 0.815，95%CI：0.709~0.936）和既往卒中患者（HR 0.891，95%CI：0.820~0.968）中。当将个别DOAC与华法林进行比较时，依度沙班与较低的痴呆风险相关（HR 0.83，95%CI：0.740~0.931）。

 

　　这项韩国的大型队列研究提示，在这个庞大的亚洲房颤人群中，总体上，DOAC具有与华法林相似的痴呆风险。而在65至74岁或有卒中病史的人群中，DOAC似乎比华法林更有益。对于特定的DOAC，与华法林相比，只有依度沙班与更低的痴呆风险相关（图1）。

　　

图1

 

　　然而，一项对随访期间卒中事件进行审查的敏感性分析表明，利伐沙班和依度沙班均能降低风险。另一方面，与华法林相比，达比加群和阿哌沙班似乎没有减少痴呆的发生风险。

 

　　美国指南目前建议房颤患者服用DOAC（或非维生素K口服抗凝剂）代替华法林预防卒中，然而，由于证据有限，具体选择何种DOAC尚不能确定。

 

　　英国牛津大学约翰拉德克利夫医院Sarah Pendlebury教授认为，口服抗凝剂可能对痴呆症有保护作用的观点得到了间接证据的支持，在过去的 30 年里，随着抗凝剂使用的增加，房颤相关痴呆症的发病率有所下降。

 

　　Pendlebury在随附的社论中写道：“结合观察到的既往卒中患者的痴呆发病率较低，研究结果表明，DOACs通过减少临床卒中、亚临床卒中和微栓塞，在真实世界预防血管性痴呆的效果可能优于华法林。”

 

　　该队列的平均年龄为71.8岁，58%的参与者是男性。平均CHA2DS2-VASc得分为4.0。与接受华法林治疗的患者相比，接受DOACs治疗的患者年龄更大，CHA2DS2-VASc评分更高。研究人员承认，这项观察性研究为残留的混杂因素留下了空间，并且缺乏关于患者是否确实遵守了口服抗凝剂处方的数据。

 

　　此外，Pendlebury指出，痴呆症在真实世界中经常被漏诊，并估计“痴呆症诊断编码对痴呆症真实患病率的敏感性可能要低得多，约为30%到40%。”因此，该研究使用诊断编码来确定痴呆症可能会导致纳入一些基线时患有痴呆症的个体，并且在随访中未检测到新的痴呆症。Pendlebury认为“这些因素将降低研究检测各组间痴呆发病率差异的整体效力”。还需要进一步的研究，利用痴呆症的临床确诊来确定个别DOAC对长期痴呆症风险的影响。

 

　　结论

 

　　在中国，痴呆和轻度认知障碍的发病率不断上升正成为一个重要的公共卫生问题。首都医科大学宣武医院神经疾病高创中心主任贾建平教授认为，我们建立更强的抗痴呆策略来控制这种疾病，其中应包括：建立一个全国性的监测网络监测老年人的认知变化，控制轻度认知障碍发展为痴呆的危险因素，改善痴呆患者的管理，优化痴呆照护系统，并增加痴呆和轻度认知障碍的公众知晓度。相信这样的策略将会有效的降低中国痴呆的患病率。

 

　　▼参考文献

　　[1] So-Ryoung Lee.et al.Comparing Warfarin and 4 Direct Oral Anticoagulants for the Risk of Dementia in Patients With Atrial Fibrillation.stroke.2021.https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.033338

　　[2] Pendlebury ST. "Direct oral anticoagulants and prevention of dementia in nonvalvular atrial fibrillation" .Stroke 2021; DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.035664

　　[3] 柳叶刀-公共卫生 | 控制九种可防控危险因素可大大降低痴呆和MCI的患病率.2020.12.09.

　　[4] Longfei Jia，Meina Quan，Yue Fu，et al.Dementia in China: epidemiology， clinical management， and research advances.The Lancet Neurology.September 04， 2019.DOI:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30290-X.