冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化容易累及的部位，尽管介入器械不断改进，分叉病变仍是PCI领域的一个挑战，其治疗策略尚无统一定论。尤其是左主干（LM）末端分叉病变，解剖特点复杂（如长度较短，走形角度多变，直径变异大），是心血管介入治疗中难度和风险最高的病变类型之一。近日，EuroPCR 2021大会公布了EBC Main最新研究结果，探讨了左主干末端真性分叉病变的支架策略选择，本刊特邀徐州市第三人民医院张瑶俊教授进行详细解读。
近年来，国内外多项指南推荐左主干分叉病变介入治疗时首选单支架术，不宜过多选择双支架术。但在某些情况下，尤其是采用单支架术无法保护重要分支的情况下，易于引起斑块移行而累及邻近分支血管，导致分支血管狭窄或闭塞等风险。
在临床研究证据方面，大量非随机对照研究认为双支架术式治疗左主干分叉病变，临床预后欠佳。而DK-V随机研究显示，DK-CRUSH技术治疗此类病变效果好，且优于Culotte技术。
鉴于此，欧洲分叉病变俱乐部设计了EBC Main随机对照试验，旨在比较逐步必要时支架和系统双支架策略治疗左主干末端真性分叉病变患者的临床结局。2021年EuroPCR大会David Hildick-Smith教授发布了该研究的1年随访结果，EHJ同期刊登了研究全文。
研究设计概况
EBC Main是一项研究者发起的多中心随机对照研究（NCT02497014），入选时间2016年2月~2019年11月，在11个欧洲国家的31个中心完成受试者招募（图1）。试验由临床研究组织（CERC）管理和监督，数据由独立临床事件委员会和数据安全监测委员会进行观察、评估和裁决。独立的核心实验室分析了造影随访数据。
图1. 研究设计概况
01、入选标准
①年龄≥18岁；
②无保护左主干真性分叉病变（Medina分型1，1，1或0，1，1，主血管和分支血管的直径狭窄>50%、参考血管直径≥2.75 mm）；
③患者有缺血症状、无创缺血证据阳性、血流储备分数阳性或左主干根部血管内超声（IVUS）测得的最小管腔面积<6 mm2；
④其他冠状动脉病变≤2处。
02、排除标准
①急性ST段抬高型心肌梗死；
②心原性休克；
③任何一条血管存在慢性完全闭塞病变；
④左主干三分叉病变且血管直径均≥2.75 mm；
⑤左主干根部直径＞5.75 mm；
⑥患者预期寿命＜12个月；
⑦已知的相关使用器械过敏；
03、研究终点
主要研究终点：全因死亡、心肌梗死和靶病变血运重建的复合终点事件。次要研究终点：心绞痛状态、心绞痛药物使用情况和支架内血栓等。
主要研究结果
1. 研究共招募入选467例需介入干预的左主干真性分叉病变患者，患者被随机分配到逐步分层必要时支架术策略组（n=230）或系统双支架术策略组（n=237）。
2. 两组患者基线特征相似，年龄70.8/71.4（中位数），男性占比79%/74%，心功能LVEF>50%的占比63%/62%。IVUS <6 mm2占比 34%/30%。
3. 两组患者手术特征如下：病变类型相当LM-LAD（77%/77%），LM-LCX（23%/23%）。其中，逐步必要时支架术策略组有51例（22%）患者转成双支架术式，而双支架组有12例（5%）仅接受单支架治疗。在系统双支架术策略组，Culotte占53%、CRUSH（DK）占5%、T或TAP占33%。
4. 在1年随访期，主要研究终点TLF在两组间的差异无统计学意义（14.7% vs. 17.7%，P=0.34，图2) 。两组患者症状缓解均良好，CCS级平均改善从1.8到0.5，心绞痛指数平均改善从1.4到0.8。支架内血栓发生率在两组间也相当（1.7% vs. 1.3%）。
图2. 1年随访时两组间主要不良心脏事件比较
本研究主要讨论点
基于EBC Main一年随访结果，研究者们认为，通过介入治疗左主干末端真性分叉病变，可显著改善冠心病患者症状和减少抗心绞痛药物，但策略上优先推荐采用逐步必要时支架术。
在讨论中，研究者们主要探讨了EBC Main与DKCRUSH-V试验的差异。陈绍良教授发起开展的DK-V研究显示，在治疗左主干末端分叉病变时DK-Crush显著优于必要时支架术（1年随访主要终点包括心源性死亡、靶血管心肌梗死和靶病变血运重建，5% vs. 10.7%，P=0.02）。在考虑产生这种差异的原因方面，研究者列出以下几点：①主要研究终点的定义不完全一样；②DKCRUSH-V相比EBC Main研究，SYNTAX评分为31 vs. 23，分支血管病变长度为16 mm vs. 7 mm，故而必要时支架术转为双支架术式比例明显高（45% vs. 22%）；③理念上差别很大，EBC发起初就推崇必要时支架术式，而中国心血管团队则更倡导DK Crush技术。
研究者们也提及了在EBC main中双支架术式主要采用Culotte和T/TAP（合计86%），而DKCRUSH仅5%，但之前陈绍良教授已经证明DK crush技术明显优于Culotte技术（DK-III）。
研究点评
鉴于EBC main入选的左主干末端真性分叉病变相对简单，笔者认为，此类病变采用逐步分层必要时支架术策略是优选。但对于分支血管病变特别长、狭窄特别重的情况，更推荐双支架术式，至于采取何种双支架术式，较依赖于术者的经验与水平、以及相关的系统培训和腔内影像学技术支持。结合陈绍良教授的DK系列研究，DK-Crush技术应是治疗真性分叉病变双支架术的首选。
近年来，药物球囊治疗原位大血管病变的经验在快速积累中，笔者认为采用必要时支架术式时，除必须置入第二枚支架的特殊情况，分支血管用药物球囊治疗可大大减少分支血管再狭窄的风险。
本研究采用了最新一代Onyx药物支架，一年临床随访未发现两种支架术式策略的差异，结合既往研究，更长时间随访会不会如研究者们预判的那样，双支架策略组较必要时支架术组主要心脏不良事件率更高，甚至有统计学差异，我们拭目以待。
专家简介
张瑶俊，副教授、徐州市第三人民医院副主任医师、硕士生导师，荷兰Erasmus大学Thorax Center博士后，美国心脏病学院 Fellow（FACC），欧洲心脏病学院 Fellow（FESC），欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）。
中国医师协会心血管分会青年委员，中国医师协会心血管分会血栓防治学组委员，欧美同学会医师协会青委会副主委，徐州医学会心血管病分会副主委，中国CIT理事会成员、中国CIT工作组成员、淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席、中国OCT青年医师俱乐部副主席，中国医促会心血管预防与治疗委员会委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委。
本硕博均就读于南京医科大学，2012~2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗。江苏省333高层次人才、江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、徐州市特聘人才、徐州市双创人才，江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖、中国CIT最具教育意义病例奖。
担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文100余篇。主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部。曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次。