编者按：心力衰竭患者的心率管理是重要的热点话题之一。此次CIHFC 2018大会，四川大学华西医院张庆教授针对心力衰竭患者的心率是否应该管理和如何管理进行了详细解析，现整理成文以飨读者。

 

　

四川大学华西医院 张庆教授

 

　　心率对心力衰竭患者的重要性

 

　　心率是决定心输出量的重要决定因素，心力衰竭作为一种复杂临床综合征，其发生时人体处于神经内分泌失衡状态。交感神经过度激活，可导致人体心率及呼吸增快、血压增高，通过监测心率可观察交感神经活性的变化。心率增快对人体的心血管系统有重要影响（图1），针对心力衰竭，心率增快可作为心力衰竭发生危险因素或加重的诱因。心力衰竭时，最初心率增快可作为机体的一种代偿机制以维持心输出量，但长期心率增快则导致恶性循环而对心血管系统有不良影响。CHARM研究、SHIFT研究等研究显示，心率增快可增加心力衰竭患者的死亡及再住院风险。

 

　　图1. 心率增快对心血管系统的影响

 

　　心力衰竭患者的心率管理

 

　　中国心力衰竭患者注册登记研究显示，中国心力衰竭患者出院时心率控制并不理想。要做好心力衰竭患者的心率管理，首要明确哪些患者需要管理以及如何管理。临床实践中，要分清心率增快究竟是原因还是结果。如果心率增快为病因，应该积极管理；若心率增快为结果，则可能属早期代偿或是有其他病因如贫血、甲亢等，不应急于管理，需先探寻病因进行有针对性处理。

 

　　有关心力衰竭患者，β受体阻滞剂是心力衰竭治疗和心率管理的基石，临床应用时要坚持滴定的临床策略，需做好适用性评估、定期评估和耐受性评估。首先要判断患者有无β受体阻滞剂禁忌证，启动治疗后还要按要求进行剂量滴定，并注意耐受性评估。

 

　　针对射血分数减低的窦律心力衰竭患者，鉴于心率与预后的高度相关性已被证实，故减慢心率作为治疗靶点之一已被多个指南推荐。该类患者心率管理的目标静息心率为55~60次/分，基石性药物为β受体阻滞剂。对于射血分数减低的心房颤动患者，节律控制降低死亡率/致残率并未被证实优于心率控制，心率与预后的相关性较弱。因此，目前指南推荐宽松的心率控制，推荐的静息心率控制目标为60~110次/分，运动后心率目标值为110次/分。药物选择方面，β受体阻滞剂是一线选择，在β受体阻滞剂控制效果不佳或有禁忌证时可选用地高辛。

 

　　对于射血分数保留的窦律心力衰竭患者，虽然心率增加与不良预后存在相关性，但尚无研究证实减慢心率能改善其预后。此外，有关减慢心率能否改善运动耐量、心室舒张压、峰值耗氧量等仍存在争议。因此，指南虽建议β受体阻滞剂可作为该类患者的治疗，但并非必须。而射血分数保留的心房颤动心力衰竭患者，心率与不良预后并无相关性，减慢心率能否改善预后尚不清楚。

 

　　心力衰竭患者的全程心率管理理念

 

　　张庆教授强调，心力衰竭患者院内、院外管理的侧重点不同（图2）。其中院内治疗多为急性期治疗，还涉及过渡期治疗，院外治疗则涉及过渡期治疗和稳定期治疗。急性期治疗主要内容包括启动静脉血管活性药物及强化利尿治疗等，过渡期治疗时则需下调静脉血管活性药物，启动/上调改善预后药物，稳定期治疗则需上调改善预后并长期维持最佳剂量。

　　图2. 心力衰竭患者院内院外管理侧重点不同

 

　　关于急性心力衰竭患者的管理，ESC-HF及IN-HF注册研究表明，急性心力衰竭患者的基础心率高于慢性心力衰竭患者，但与预后的关系尚不明确。但住院期间减慢心率有助于改善急性心力衰竭患者的远期预后。对于不存在心源性休克的急性心力衰竭患者，启动β受体阻滞剂是安全的并可改善预后。

　　图3. 心力衰竭患者的心率管理全程图

 

　　总之，心力衰竭患者的心率管理，应贯穿心力衰竭治疗的全过程（图3）。起始阶段早期干预有助于改善临床预后，住院阶段应早期启动围出院期管理，出院后早期随访阶段应早期启动易损期管理，出院后长期随访阶段应做好剂量滴定和终身管理。在整个过程中，则均需明确治疗目标、评价临床特征、制定护理策略并监测治疗效果。这样，才能真正将心力衰竭患者的心率管理好。