黄从新 武汉大学人民医院

急性冠脉综合征合（acute coronary syndrome， ACS）并心房颤动（房颤）的比例目前尚没有确切统计，急性心肌梗塞的患者大约有20％左右合并房颤。ACS导致房颤可能有下列原因：1、窦房结动脉供血不足，窦房结的正常主导作用减弱；2、心房缺血、梗死及纤维化；3、左室大面积梗死，心房压被动性升高。房颤伴快室率时会导致心脏供血减少，使心肌缺血加重，恶化ACS的病情。ACS合并房颤的治疗包括ACS本身的治疗和房颤的处理。

一、 ACS的处理

正确治疗ACS，改善心肌供血，根除房颤的病因，阻断房颤发生的病理生理过程，是治疗ACS合并房颤的关键。

1、ACS危险分层：对于ACS的危险性进行分层评估，评价的重点放在心绞痛症状、体征、心电图改变和酶学的改变上。与死亡相关的最重要的基线特征包括：年龄、心率、收缩压改变、ST段压低、心衰表现和酶学改变。根据危险分层决定个体化的治疗措施，包括低分子肝素的应用、糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂的应用和介入治疗。

2、抗血小板治疗：抗血小板治疗是治疗ACS的基石，可改变ACS的自然发展过程、降低心梗或再梗死率、降低死亡率。联合应用阿司匹林、肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂是最有效的治疗，治疗的积极程度因危险程度而异。原则如下：（1）住院病人，如早期不拟行介入治疗，在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷１个月；（2）拟行介入治疗者，GPIIb/IIIa拮抗剂应在阿司匹林和肝素基础上应用，可在刚行PCI前使用。（3）拟行PCI的病人如并非出血高危病人，氯吡格雷应开始应用至少１个月；（3）当因过敏或其它原因不能应用阿司匹林时，将氯吡格雷作为替代药物。（5）使用氯吡格雷的病人行择期冠状动脉旁路移植术（CABG）应在之前５～７天停药；（6）拟行介入治疗的病人，GPIIb/IIIa拮抗剂在阿司匹林、氯吡格雷和肝素基础上应用。

3、抗凝治疗：（1）应在使用阿司匹林和／或氯吡格雷抗血小板治疗基础上皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素抗凝治疗；（2）无肾衰和除非24小时内行CABG，ACS患者应使用低分子肝素抗凝。

4、对部分适合的患者可早期行介入治疗。

二、房颤的治疗

ACS合并房颤的治疗仍包括三个方面的内容：转复及维持窦性心律；控制心室率；预防栓塞。应根据患者血液动力学受影响的程度、症状的明显程度、是否合并心力衰竭等决定治疗策略

1、血流动力学稳定的ACS合并房颤

（1）控制心室率

血流动力学稳定的患者不论房颤持续时间长短，应以控制心室率为主，即将较快的心室率减慢至100次/分以下，最好在70-90次/分。这样可以缓解症状，保护心功能。

控制心室率的药物包括：?-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。

钙拮抗剂和?-受体阻滞剂禁用于收缩功能不全的急性心力衰竭患者，ACS合并心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。但如果合并二尖瓣狭窄，在使用洋地黄制剂控制心室率不满意时，可以慎用钙拮抗剂和?-受体阻滞剂，因为在这类病人，减慢心室率，延长舒张期，增加舒张期心室充盈，对改善肺循环淤血有重要意义。

如果患者还合并慢性阻塞性肺疾病和哮喘，则禁用?-受体阻滞剂，对于这类患者和哮喘患者可使用钙拮抗剂。

对于合并高肾上腺素（围手术期、感染、发热、失血、甲状腺功能亢进等），洋地黄类药物效果不佳，往往需要使用?-受体阻滞剂和钙拮抗剂。

（2）复律

如果药物控制心室率不满意，或者虽然达到目标心率，但患者症状仍然明显，也可以考虑复律治疗。复律的方法包括药物复律和电复律，这类患者以药物复律为主。

目前用于房颤复律的药物包括：多非利特（Dofetilede) 、依布利特（Ibutilide)、氟卡胺、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁。目前多非利特和伊布利特国内未上市，氟卡胺、奎尼丁应用较少，胺碘酮和普罗帕酮应用较多。

上述药物除依布利特外，均可用于维持窦律。其它索他洛尔、双异丙吡胺、普鲁卡因胺也可用于维持窦性心律，但不可以用来转复窦律。

2、血流动力学不稳定的ACS合并房颤

血流动力学不稳定的ACS合并房颤，如果没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者的心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应进行全面的临床评价，判断ACS的治疗策略是否得当、心衰是否控制、是否合并水、电解质失衡等，采取相应的治疗措施。

3、抗凝治疗

针对ACS的抗凝治疗，在阿司匹林和／或氯吡格雷抗血小板治疗基础上皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素抗凝治疗，一般可以达到足够的抗凝强度。在停用低分子肝素或普通肝素后，可继以华法令抗凝治疗。