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[CHFC2012]药物在心力衰竭治疗中的合理应用

作者:  吴学思   日期:2012/11/27 15:50:53

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很多基础病变不控制好最终会引发心力衰竭,这便是美国心力衰竭指南新的分级方法中的A阶段。如患者的心血管病危险因素(吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、代谢综合征)和冠心病不控制好,将来有发生心力衰竭的可能,但我们不称之为潜在收缩性心力衰竭,只是说处于A阶段、B阶段,这些患者上述危险因素控制不好将来有可能发生收缩性心力衰竭。

  吴学思  首都医科大学附属北京安贞医院
  心力衰竭患者治疗指南推荐
  很多基础病变不控制好最终会引发心力衰竭,这便是美国心力衰竭指南新的分级方法中的A阶段。如患者的心血管病危险因素(吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、代谢综合征)和冠心病不控制好,将来有发生心力衰竭的可能,但我们不称之为潜在收缩性心力衰竭,只是说处于A阶段、B阶段,这些患者上述危险因素控制不好将来有可能发生收缩性心力衰竭。
  新的分级方法与纽约心脏协会(NYHA)心功能分级的I、II、III、IV级是互补的,并不矛盾。NYHA心功能分级主要是强调心力衰竭的程度,记录发生发展的过程,目的是提醒我们提高警惕,预防为首。目前我国高血压患者2亿多,即便有1%发生心力衰竭,也有200万,倘若有10%发生心力衰竭便是2000万,这实际上是很大的问题。
  对于心力衰竭的潜在患者,例如患有高血压、冠心病、糖尿病等,要按照各自的指南推荐进行治疗。作为医生,我们不要只看到某一局部,应该顾全大局,判断患者是否还有其他疾病,以便及时提醒患者全面控制,这点很重要。
  利尿剂在心力衰竭治疗中的应用策略
  利尿剂在心力衰竭中的应用非常重要,它在心力衰竭中起关键、首要作用。许多水肿的患者如果不用利尿剂,很难控制病情,也很难改善症状,更不用提进行下一步治疗。所以,一旦出现水肿,需要先用利尿剂控制住症状,将急性失代偿期或者急性心力衰竭的过程度过去,这很重要。现在有一些作用机理不同的利尿剂,但总体来说,无论什么类型的利尿剂,都是先起到缓解的作用。
  β受体阻滞剂和ACEI在心力衰竭治疗中的合理应用
  针对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),在20世纪80年代有很多研究,例如SOLVD和CONSENSUS研究等,有近万例患者的Meta分析证实ACEI降低心力衰竭总死亡率的24%,这是第一个可以改善预后的药物(原来的利尿剂、地高辛都不能改善预后),从这个机制上认识到ACEI是通过阻断过度激活的肾素-血管紧张素系统(RAS)来改善预后。自1991年,ACEI就成为治疗心力衰竭的基石。
  20世纪90年代末,人们开始进一步研究β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的作用,但是由于ACEI在前,所以所有研究都是在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。当时,β受体阻滞剂的三项具有里程碑意义的研究(MERIT-HF、CIBISⅡ和COPERNICUS)都证实应用 ACEI、利尿剂的基础上,再用β受体阻滞剂能获得更好效果。由此,β受体阻滞剂的地位被确定。
  后来,又开展了CIBIS III研究,验证是否所有的患者都必须先用ACEI,结果发现,对于部分心力衰竭患者尤其是轻中度的患者无此必要。过去,都是ACEI给足量后再给β受体阻滞剂,现在如果患者血压偏高、心率偏快,可以两个药同时应用,先用小剂量,再逐步加量,根据患者血压、心率,以及室性早搏的情况,分别加的量有所不同。如果患者血压高,就多加ACEI;如果患者心率快、室性早搏则需多加β受体阻滞剂。
  针对血压不高(很多心力衰竭患者血压只有100 mm Hg,甚至90 mm Hg)的患者,如果β受体阻滞剂和ACEI联用,血压下降更快。我的经验是,错开时间使用,这样对血压的影响不会太大,患者易耐受。
  最后,我希望β受体阻滞剂能达到靶剂量,因为它可更好改善预后。当然,如果血压能耐受,也希望ACEI可达到靶剂量。

版面编辑:赵书芳  责任编辑:张衡



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