东南大学附属中大医院  马根山  鞠成伟
　　冠状动脉慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusions ，CTO） 是指冠状动脉内严重粥样硬化斑块造成血管完全或者几乎完全闭塞。尽管临床上较难确定完全闭塞的时间，但是一般认为至少闭塞3个月以上才称之为真正的CTO。 在具有行冠状动脉造影指证的患者中，CTO病变占15%～30%^[2-3]。患者常有心绞痛的症状，仅有10%-15%患者无症状。由于经皮介入治疗（PCI）技术的进步，比如多种专门为CTO病变设计的导管、导丝、微导管以及其他装置比如Tornus、Corsair等，并且可联合冠状动脉CTA、血管内超声等手段，PCI对CTO病变的开通率从80年代的51%到现在的70%-90%^[4]，在有经验的中心开通率甚至超过90%。因为微创，患者恢复快，很多患者倾向介入治疗。多项临床试验显示对CTO 病变行PCI，成功完成血运重建，患者的获益至少包括三个方面：缓解心绞痛症状、改善左室功能、提高存活率^[5-7]。
　　由于不知道CTO病变的病理情况，所以事先很难预测手术的成功机会。CTO病变常伴有严重的斑块负荷，闭塞病变较长，指引导丝常难以通过，导丝不能通过闭塞病变是CTO PCI失败的最主要的原因（约占80%）。但是即使导丝通过了病变，有时仍难以把球囊通过纤维化、钙化的病变。本文主要在球囊通过闭塞病变方面阐述目前常用的策略和关键技术。
　　首先建议选择通过率和支撑性能均良好的球囊，可以用 Mono-rail或OTW球囊，当导丝通过闭塞段而球囊不能通过，此时可以尝试快速小幅推进和回撤球囊（抖动球囊），另外可改用更小外径和单标记的支撑力较好的球囊（直径1.25mm或1.5mm）。 更换小外径球囊仍不能通过时可根据不同情况采用下列技术和方法：
　　（一）增强指引导管支撑力。
　　1）更换支撑力更好的指引导管，但此时因导丝已通过闭塞段，更换指引导管时应尽量保留住导丝。如果不愿意或者不具备更换指引导管的条件，可尝试深插指引导管；
　　2）锚定技术（ANCHOR技术）：方法是放置第2根导丝于CTO近端的小分支内，并送入球囊低压扩张以增加指引导管的支撑力。适用于CTO距开口有一定距离，并且CTO近端有一小分支。潜在的风险包括导管损伤血管口部、锚定球囊损伤分支血管等，因此回拉球囊前应操纵导管处于安全位置，锚定球囊应尽量采用低压扩张。
　　（二）换用支撑力好的导丝，因CTO用的导丝多是操纵性好而推进性差，可用交换导管更换导丝，即使交换导管不能通过病变，再次通过导丝可能比第一次容易，但是也有再也不能通过者。
　　（三）导丝轨道（Buddy wire）技术：PCI过程中向病变远端插入两根导丝，或向另一非CTO血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过提供轨道。与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。双导丝可使迂曲或成角的血管变得
　　略直，促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。
　　（四）多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术：方法是保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点是较为安全、效果好（成功率可达75％以上），且受血管本身条件限制少。
　　（五）使用Tornus。Tornus是一个不锈钢材料的旋转穿透装置。它的穿透性远强于球囊导管和微导管，可尝试先使用Tornus通过病变，增加闭塞病变的孔隙，撤出后再尝试送入球囊。
　　（六）冠脉内旋磨术或激光。主要应用于严重钙化病变。采用旋磨术前要核对导丝远端位置，旋磨导丝操纵性差，并不一定容易放置，可能需要硬导丝和交换导管，1.5 mm的旋磨头旋磨就足可改善斑块的顺应性和产生足够的管腔让球囊通过。
　　（七）6F+5F指引导管技术增加支持，5F指引导管长于6F指引导管。此技术主要用于CTO病变合并近段血管扭曲或者解剖学复杂的病例，使用5F指引导管深插，有利于增强球囊的支撑力，通过闭塞病变。
　　总之，当导丝已通过了闭塞病变，欣喜之余要还要进一步评估球囊和支架是否可通过病变，需要更多的技术和耐心完成最后的血运重建。
　　CTO的介入治疗因为手术时间长，有潜在的放射性皮肤损伤和对比剂肾病风险，以及可能发生冠脉夹层、穿孔和心脏压塞。成功地救治病人的前提依然是合理选择CTO病变的开通人群，正确评价其成功率和风险性，熟练运用各种操作技巧和器械选择。非常重要是要有坚韧不放弃的精神，术中胆大心细，只有如此才能降低介入治疗的风险，给病人带来最大获益。