创伤后的血栓预防
 Postinjury thromboprophylaxis

 回顾目的：创伤患者，如未能接受充分的血栓形成预防治疗，将会发展成为DVT，其中PE发生率高达4%，而死亡率约为20% ~ 50%。DVT发生率取决于患者的危险因素、预防措施和识别方法，范围约为5% ~ 63%。晚4天启动药物预防治疗将使VTE危险增加3倍。因此，创伤患者需要充分预防DVT。

 最新结果：脊柱骨折或脊髓损伤的患者特别危险。其他危险因素包括损伤严重程度增加、头部损伤、高龄、下肢损伤和肥胖。另有荟萃性分析提示，13岁以上的儿童在创伤严重度评分较高、颅骨切除术、胸部外伤、脊髓损伤以及静脉导管术等情况下易于发生VTE。

 最新ACCP 8治疗指南推荐所有成人损伤患者均应当接受血栓形成预防治疗。血栓预防策略主要包括2大类：机械预防与药物预防 。机械预防治疗不会增加出血的风险，故在创伤患者的早期即可开始治疗，具体的策略包括：压力梯度长袜、连续压迫装置、持续被动运动和预防性安置下腔静脉滤器等。LMWH可作为大多数创伤患者预防治疗的标准策略，单用UFH不能对DVT提供充分的保护。磺达肝癸钠，作为一种选择性因子Xa抑制剂，出血率低，已广泛用于骨科患者和腹部外科手术患者，并取得良好的获益。尽管充满希望，但磺达肝癸钠尚未用于创伤患者，不过目前正在开展的一项前瞻性研究对创伤患者中磺达肝癸钠的疗效与安全性进行了观察，结果让我们拭目以待。 对于高危患者，无论是ACCP还是欧洲以美国卡罗莱纳医学中心外科Jacobs为首的东部创伤外科学会实践指南，均推荐采用机械预防策略联合药物治疗策略。
 
 总结：应对各种机械性和药物治疗措施合用或单用时的最终风险-收益比进行确认，结合指南推荐，最终确定创伤患者血栓预防的最佳实践策略。

专家点评（北京大学人民医院关节病诊疗研究中心  关振鹏）：
 
 骨科大手术术后易发生DVT，少数可造成PTE，而致死性PTE常常没有先兆，抢救成功率很低，后果严重，是院内非预期死亡的最常见原因之一，应该高度重视骨科大手术DVT的预防，因此国内外的指南中已建议对骨科大手术术后的DVT及PE采取常规的预防措施，包括各种机械性和药物治疗。由于人们对创伤后DVT的发病率及危险因素分析没有太多的研究，因此在以往的指南（如第7版ACCP指南）中未对创伤后的血栓预防进行详细说明。随着近几年对创伤引起的DVT和PE的深入详细研究，发现创伤患者的PE发生率及死亡率同样较高，因此对于创伤患者的血栓预防给予了高度重视，2008年刚刚推出的第8版ACCP指南对此单独进行了详细的描述： 多发创伤的DVT风险：不预防有50%出现DVT（脊髓损伤或骨盆骨折更高）。指南推荐：1. 认为安全后即刻开始用LMWH预防（1A级），或联合使用机械方法（1B级）；2. 有出血禁忌的，单独使用间歇性充气压迫或梯度加压弹力袜（1B级）；当出血危险降低，用抗栓药物替代或两者联合（1C级）；3. 无症状DVT不建议常规行超声多普勒（ 1B级）；4. VTE高危和未系统采用预防措施或根本未预防的患者建议接受超声多普勒（1C级）；5. 不建议行下腔静脉滤网（ 1C级）。建议预防疗程直到出院（ 1C级）。 该文章对有关创伤后DVT和PE的发病率、预防方法和效果进行了综述，得出了许多与第8版ACCP指南相同的结论，对该指南是一个很好的补充和验证，尤其对我们的临床实践具有很好的指导意义。