急性肺栓塞患者的溶栓治疗和死亡率
 Thrombolytic therapy and mortality in patients with acute pulmonary embolism

 背景：急性PE管理中，溶栓治疗的比例尚不清楚，相对于标准抗凝治疗的优势仍存争议。

 方法：本研究入选宾夕法尼亚州186个急诊医院的15,116例初诊为PE的患者（2000年1月到2002年11月）。对比观察接受溶栓治疗和未接受患者倾向指数校正后的死亡率，采用logistic回归方程建立30天内死亡率模型，Poisson回归方程建立住院死亡率模型。

 结果： 15,116例患者中，仅356例（2.4%）接受溶栓治疗。溶栓患者30天总体死亡率为17.4%，未接受者为8.6%。对应的住院死亡率分别为19.6和8.3每千人天。然而，溶栓相关死亡风险会随着接受溶栓治疗的倾向而变化：随着溶栓患者倾向指数分布5分值由低到高排列，30天死亡OR值依次为2.8（P = 0.007）、3.9（P < 0.001）、1.8（P = 0.09）、1.0（P = 0.98）和0.7（P = 0.30）。住院死亡风险率也能观察到相似图形。

 结论：在这项大样本急性PE住院患者研究中，溶栓治疗使用率并不高。对于根据就诊时特征并不适合溶栓的患者，住院和30天死亡风险似乎增加，但对于有相对较高接受溶栓预测可能性的患者并非如此。

 专家点评 （北京协和医院呼吸科 陆慰萱）：

 急性PE中约5%为大面积PE，大面积PE的住院病死率可达30%，溶栓治疗是它的适应证，循证医学证据表明与抗凝治疗相比，溶栓治疗可明显降低大面积PE的病死率。但对约占急性PE30%的次大面积PE而言，溶栓治疗尚存争议，有资料显示抗凝治疗对次大面积PE有效安全，而且可使治疗简单化，甚至可以避免安装腔静脉滤器。北京协和医院对一些大手术后发生的急性次大面积PE的患者采用抗凝治疗也取得了有效安全的效果，因此急性PE溶栓治疗的相关研究值得进一步拓展。目前，我国急性PE溶栓治疗的适应证和禁忌证控制不严格，与本文报道相差甚远，甚至有些医院竟有约70%的PE患者采用了溶栓治疗，从而使出血风险大大增加，因此我们应当严格控制溶栓治疗的适应证，避免将溶栓治疗应用于不适合溶栓的患者，最大限度的降低病死率。