病史摘要
  患者，女性，28岁，因“G3P0孕37周，剖宫产后左侧肢体偏瘫20天，伴胸闷、气促、血痰、腰痛、无尿12天”入我科。
  患者孕37周时因血小板明显降低至29×109/L于6月4日急诊收治我院产科，6月6日腰麻下行剖宫术，产一女婴，体重2780 g，身长47 cm，新生儿Apgar评分10分。手术顺利，术中出血约200 ml，输注单采血小板3U，无休克，血压维持在135～140/80～90 mm Hg。剖宫产后第2天患者突发双下肢乏力、麻木，伴胸闷、气促、腰酸、腰痛，6月8日转入神经内科。查体：左侧肢体偏瘫，双侧C3水平以下皮肤针刺觉明显减退，左Babinski征（＋），Chaddock征（＋）。头颅MRI示右基底节区，双侧枕叶脑梗塞。1周后患者出现少尿，尿量50～60 ml/d，伴高热、胸闷气促加重、明显腰痛、酱油色尿。尿常规：蛋白1.5 g/L、红细胞（++++），白细胞（＋）。肾功能：BUN由4.4 mmol/L升至 44.2 mmol/L、Scr由78 mmol/L升高到1004 mmol/L。血常规：Hb由111g/L降至44 g/L，血小板波动于29×109/L ~220×109/L之间，为进一步诊治转入我科。

  既往史：患者1997年5月因重度妊高症引产死胎1名。1998年6月孕3月时自然流产1次。此次孕3月产前检查发现血小板减少为62×109/L，给予脱氧核苷酸和利可君片口服，血小板升高至70×109/L。家族中无类似病史。无关节酸痛、皮疹、脱发、反复口腔溃疡等肾外表现。

   辅助检查 血常规：WBC 39.9×109/L、N 90.6%、RBC 2.03×1012/L、Hb 44g/L、PLT 29×109/L。尿常规：蛋白（+++）、红细胞（++++）、白细胞（+）、尿比重1.015、24 h尿蛋白定量0.08～0.77 g。尿蛋白电泳：混合性蛋白尿。肾功能：BUN 44.2 mmol/L、Scr 1004 mmol/L。肝功：血浆总蛋白43 g/L、白蛋白22 g/L、SGPT 11 IU/L、SGOT 19 IU/L。Na+ 134.2 mmol/L、K+ 5.81 mmol/L、Cl- 99.6 mmol/L、CO2CP 13.7 mmol/L、Ca2+ 1.71 mmol/L、P3- 3.76 mmol/L。血气分析：PH 7.448、PCO2 2.55 KPa、PO2 12.78 KPa、SaO2 95%。IgG 762 mg/dl、IgA  201 mg/dl、IgM 119 mg/dl、C3 23.3 mg/dl，C4 1.92 mg/dl。ENA（-）、ANA（-）、抗ds-DNA抗体 23 IU/L、ANCA（-）、抗心磷脂抗体IgG 121 GPL/ml、IgM 11.1 MPL/ml、网织红细胞 3.5%、外周血涂片见破碎红细胞、结合珠蛋白55 mg/dl、Coombs试验（＋）、血清游离Hb 172 mg/L、 LDH 446 IU/L，vWF 167.6%。双肾B超：左肾134×62 cm，右肾127×52 cm。EKG：窦速，T波变化。胸片：双肺内中带近肺门区见斑片状渗出影，双肺感染，心影增大。超声心动图：左房增大伴中度二尖瓣关闭不全。肺动脉压65 mm Hg，EF 31%。双下肢及肺同位素检查（MAA）提示双下肢深静脉部分梗阻，双肺多发性灌注下降，提示肺栓塞。MRI为左侧肾动脉肾门后分支显示变细欠清。

  入院诊断：急性肾损伤（AKI）、脑梗塞、剖宫产术后、贫血、血小板降低
  讨论
  主治医生：患者为28岁女性，剖宫产后2天出现左侧肢体偏瘫，头颅MRI示为右基底节区、双侧枕叶脑梗塞，可能与羊水栓塞有关。患者术前Scr 78 mmol/L，术后10天出现急性肾损伤（AKI），表现为无尿，呈酱油色，Scr进行性升高，最高达1004 mmol/L。患者入院时有胸闷、呼吸困难、紫绀，伴血痰、高热T>39℃，根据目前的临床表现和理化检查，该患者的诊断应为脑梗塞，急性肾损伤，严重肺部感染。AKI首先要排除肾前性和肾后性AKI。患者无尿，Scr>500 mmol/L，且无浮肿、腹水、休克症状，肾前性因素可除外。B超未见肾盂肾盏腔扩张，可排除肾后性梗阻，故AKI考虑为肾实质性。病程中另一主要特点是双侧腰痛，腰区肿胀明显伴肾区叩击痛（+），突发少尿、高热、尿呈酱油色，提示有否溶血可能。外周血象中有二系明显降低：血红蛋白44 g/L，血小板29×109/L，且孕3月时出现血小板减少，持续至产后，术中曾输单采血小板3U，故是否同时合并溶血性尿毒症综合征（TTP-HUS）？需进一步检查结合珠蛋白、网织红细胞、外周血找破碎红细胞和Coombs’试验等。

  副主任医师：该患者年轻女性，产后急性肾损伤伴血小板下降、肉眼血尿及酱油色尿、肺水肿、充血性心力衰竭；血网织红细胞升高，外周血找见破碎红细胞，血清游离Hb升高，血乳酸脱氢酶（LDH）升高，可考虑诊断为内皮细胞病或溶血性尿毒症综合征。结合抗心磷脂抗体-IgG升高，同时伴有多脏器栓塞，包括脑部右基底节区及双侧枕叶脑梗塞、肺梗塞、肺动脉高压、双下肢深静脉部分梗阻、左侧肾动脉肾门后分支显示变细欠清，同时有左侧剧烈腰痛、肉眼血尿、高热、寒战等，有自然流产史，故抗磷脂抗体综合征（APS）诊断亦成立，肾活检和抗心磷脂抗体检测是诊断该病的关键。患者外周血象中二系明显减少、血沉增加、多脏器受累、年轻育龄妇女应排除狼疮性肾炎，可进一步查抗ds-DNA抗体、ENA、抗ANA、免疫球蛋白和补体。患者呼吸道症状较重，伴血痰、急性肾损伤，需检测ANCA排除血管炎。鉴于该患者AKI原因不明，有行肾活检指征。但其Scr>1000 mmol/L，全身情况极差，肾穿刺风险大，应在充分透析保护下行肾穿以明确肾脏病理。

  陈楠主任医师：该患者病史有以下特征：①青年女性，有自然流产史；②产前血小板降低，术前和术后有大量血小板输注病史；③ 产后2天出现右基底节及双侧枕叶脑梗塞；④ 产后10天出现少尿、无尿型急性肾损伤，Scr最高达1004 mmol/L，同时伴明显腰痛和酱油色尿；⑤ 伴有肺梗塞、肺动脉高压、充血性心力衰竭等全身症状。结合其病史特点及双肾偏大、发病时间短，急性肾损伤诊断成立。血ALB降低为22 g/L，伴有大量镜下血尿及肉眼血尿，尿蛋白电泳为混合性蛋白尿，提示为肾小球-小血管病变。与妊娠及分娩有关的急性肾损伤病因有以下：①系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎；②血栓性微血管病（TTP-HUS）；③急性肾小管坏死；④肾皮质坏死；⑤快速进行性肾小球肾炎 （RPGN）；⑥抗磷脂抗体综合征（APS），此病与反复自发性流产密切相关。

  患者ENA、ANA、抗ds-DNA水平正常，可排除SLE；血网织红细胞升高，外周血找见破碎红细胞，血乳酸脱氢酶（LDH）升高，消耗性血小板下降，血清游离Hb升高，vWF因子升高合并急性损伤，故HUS诊断成立；而抗心磷脂抗体-IgG明显升高，同时伴多脏器栓塞（脑、肺、肾、子宫等），溶血指标及Coombs’试验（+），故APS诊断亦成立。APS由Hughes于1983年首先报道，故又称为Hughes’综合征。抗磷脂抗体（APL）包括：狼疮抗凝复合物（lupus anticoagulant，LA），抗心磷脂抗体（anticardialipin antibody，ACL），以及其他自身抗体，如：脂蛋白抗体GP-I等。故APS应同时查狼疮抗凝复合物、抗b2-GPI抗体、抗着丝点抗体、抗组蛋白抗体等。该患者突出临床表现为全身多处重要脏器的血栓栓塞性病变：脑部右基底节区伴双侧枕叶脑梗塞；肺梗塞表现为肺动脉高压达65 mm Hg，低碳酸血症（PCO2 2.55 KPa），同位素检查示双下肢深静脉部分梗阻，双肺多发性灌注下降，提示肺栓塞；MRI显示为左侧肾动脉肾门后分支显示变细欠清，结合左侧剧烈腰痛、肉眼血尿、高热、寒战，提示肾梗塞，并通过肾脏病理活检证实。该患者临床表现为APS及HUS，从而引起全身多脏器栓塞，肾梗塞为此两种疾病的严重并发症。

  目前APS的诊断主要根据1998年的Sapporo分类标准。Sapporo分类标准分为临床标准和实验室标准两部分。临床标准包括：①血栓形成；②病态妊娠。实验室标准包括：①抗心磷脂抗体；②狼疮抗凝物。值得重视的是抗磷脂抗体可在1%～5%的正常年轻人体内发现，APS在这部分人群中的发生率随着年龄增长及慢性病的增多而增高。诊断APS要至少满足1条临床标准及1项实验室标准。2004年的悉尼会议对Sapporo分类标准又进行了部分调整。其主要的变化有：①将原发性和继发性APS的名称分别改为“不伴风湿性疾病的APS”和“伴风湿性疾病的APS”；②临床标准中，新增了抗磷脂抗体相关的症状，包括心瓣膜病、网状青斑、血小板减少和肾脏病变；③新增了抗b2-GPI阳性作为实验室诊断标准；④抗磷脂抗体的两次阳性间隔时间由6周变为12周。

  APS多发生于有习惯性流产的育龄妇女及伴发SLE者，文献报道APS共分6型：I型为深静脉和肺栓塞；II型为冠状动脉和外周动脉栓塞；III型为脑和视网膜血管栓塞；IV型为混合型；V型为APL阳性伴脑脊液改变；VI型为亚临床型。该患者为混合型（IV型），有多种重要脏器的栓塞病变，疾病来势凶猛，快速进展，故可能属于暴发性APS（CAPS）。 APS产科并发症约占15%～20%，包括胎儿宫内发育迟缓等，故我们应长期随访胎儿生长发育的情况，包括：身高、体重、智商、营养等。

  APS的治疗非常棘手，我们的体会是①针对原发病的治疗：采用中小剂量肾上腺皮质激素0.5 mg/kg/d抑制抗体的产生，大剂量激素可加重高凝状态；同时可给予静脉多价丙种球蛋白（400 mg/kg/d）5次治疗；单膜或双膜血浆置换以降低抗心磷脂抗体滴度。②抗凝治疗：低分子量肝素（LMWH）应作为首选，治疗剂量200 antiXa-IU/kg/d，该患者约50 kg，每日剂量10 000 antiXa-IU 分两次皮下注射。LMWH剂量要足，疗程要长，使用3个月甚至更长时间，肾功能衰竭更应注意监测血清抗Xa活性使其维持于1.0 antiXa-IU/L左右，以保证其有效性和安全性。应长期使用抗血小板粘附药物，如盐酸噻氯匹啶0.25 g，睡前1次口服。长期使用LMWH应注意补充钙剂，减少骨质疏松发生。③血液净化治疗：该患者无尿期较长，加强血液透析每周3次，每次4小时，肾功能有可能延迟恢复，透析过程中注意动态评估干体重。患者处于高分解代谢期，内生水