Use of newer anticoagulants in patients with chronic kidney disease. .

目的：在肾功能损害程度不同且不需要透析的患者中，针对应用新型抗凝药物的适应证、剂量和需斟酌的实践情况进行了综述。

概述：通常应对所有开始抗凝治疗的患者的肾功能进行评估。在一般人群中，合并肾功能损害的住院患者其损害程度大多数已属于轻度至中度。慢性肾脏疾病患者应用药物的剂量可能需要调节为药物常用负荷剂量或药物维持剂量。新型抗凝药物已标明被美国食品与药品管理局（FDA）批准用于静脉血栓栓塞症（VTE）的预防治疗，包括了低分子量肝素和Xa因子抑制剂——磺达肝癸钠。一些低分子量肝素也适用于急性冠脉综合征患者的治疗。所有这些新型抗凝药物目前均对VTE和急性冠脉综合征的治疗有效，并注明已获得批准用于合并轻中度肾功能损害的患者。目前用于临床的低分子量肝素、Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂（除外阿加曲班）主要都是通过肾脏清除，因此，对于合并严重肾脏损害的患者可能需要谨慎应用：减少用药剂量，或者增强出血和血栓栓塞并发症的监测，或者同时加强这两方面的措施；普通肝素是这类患者进行抗凝治疗的首选用药。

结论：新型抗凝药物在轻中度肾脏损害患者中应用时应谨慎。尽管在严重肾脏损害患者中应用普通肝素会增加出血，但普通肝素仍是大多数严重肾脏损害患者抗凝治疗的首选药物。新型抗凝药物的给药方案（除外阿加曲班）需要谨慎减少用药剂量，并加强对并发症的监测。

武警医学院附属医院心内科姜铁民教授点评：
抗凝治疗对急性冠脉综合征（ACS）和静脉血栓栓塞症（VTE）已被证明是有效的治疗方法。普通肝素，低分子量肝素，Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂的临床应用大大降低了缺血事件和死亡发生率。但其较高的出血事件发生率近年来受到关注。2007年6月《欧洲心脏杂志》发布了急性冠脉综合征新的诊断治疗指南，该指南突出强调出血事件和缺血事件一样都增加死亡率的新观点，对于高危病人应该权衡出血和抗缺血的风险比。

慢性肾功能不全是住院病患者的常见临床情况，其真实发病率远被人们所低估，美国成年人慢性肾功能不全（CKD）的患病率大约是11%，慢性肾脏疾病患者应用药物的剂量可能需要相应的调节整。通常应对所有开始抗凝治疗的患者的肾功能进行评估。目前用于临床的低分子量肝素、Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂（除阿加曲班外）主要都是通过肾脏清除，在严重肾功能受损的患者，依诺肝素和磺达肝癸钠清除率相对减少44%和55%。因此，对于合并严重肾脏损害的患者需要谨慎应用：减少用药剂量延长间隔时间，或者加强出血和血栓栓塞并发症的监测，对于轻中度肾功能不全患者，使用时不需调整剂量，但仍要监测aPTT等凝血指标，并且严密观察临床出血症状和体征。普通肝素是这类患者进行抗凝治疗的首选用药。