Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely Ill Hospitalized Medical Patients
Findings From the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism

背景：以循证为基础的指南推荐对于有发生静脉血栓栓塞（VTE）的危险的急性内科住院患者，当给予预防治疗。
本文的目的是描述静脉血栓栓塞国际内科预防登记（IMPROVE）中所纳入的急诊科患者开展VTE预防的临床实践的情况。
方法：IMPROVE是一项正在进行的国际性的观察研究。每月由参与研究的医院登记前10位连续的最合适的急诊科患者。由治疗医生决定患者的治疗。本文记录了VTE预防治疗的数据分析。

结果： 从2002年7月至2006年9月30日，来自12个国家52家医院的15,156例患者被纳入，50%患者接受住院药物和/或机械性方法进行VTE预防。根据来自美国胸内科医师学会（ACCP）的推荐，美国和其他参加研究国家的患者中分别有52% 和43%的患者应该接受预防治疗。事实上，仅大约有60%满足ACCP要求预防的标准或符合纳入随机临床试验条件的患者接受了预防治疗，这些随机对照研究显示了药物预防的益处。临床实践差异很大。在美国间歇充气加压是内科预防最常用的形式，但在其他国家很少应用（22%比0.2%）。在美国，普通肝素是最常用的药物（21%的患者），而在其他国家低分子量肝素最常用（40%）。弹力袜的应用在美国和其他参与国家也有所不同（3%比7%）。

结论： 我们的数据提示，内科医师对于急性内科住院患者预防VTE的医疗实践不够理想，应强调需要改进目前以循证为基础的指南的实施。

北京大学人民医院心内科 孙艺红点评：

静脉血栓栓塞症（VTE）是住院病人猝死的首要原因，通常认为VTE与近期手术或创伤有关，事实上50-70%有症状的血栓栓塞事件和70-80%致命性肺动脉栓塞（PE）发生在非手术患者。PE是最常见且可预防的院内死亡病因。
IMPROVE是一项大规模注册研究，在全球范围内评价急性内科住院患者预防静脉血栓栓塞的现状及患者特征、预防与预后的关系。研究入选因急性内科疾病住院超过三天以上并伴有高危因素的患者，最常见疾病的依次是感染、呼吸系统疾病和肿瘤。ACCP推荐病情严重内科患者用低剂量普通肝素或LMWH进行预防，包括：因充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病住院的患者，卧床并伴有一个或多个其它危险因素：活动期癌症、VTE史、脓毒症、急性神经系统疾病以及炎性肠疾病等。根据ACCP标准，该研究入选患者约半数需要预防性抗栓，但其中仅有61%的患者接受了某种形式抗栓治疗，包括药物和机械措施。预防性抗凝治疗的比例为33%～47%，极少数的病人应用阿司匹林、华法林和磺达肝癸钠。

尽管指南明确建议高危内科病人应该预防，但从IMPROVE注册研究的结果可见内科住院患者VTE的危险评价和预防与指南差距很大。在预防方法的选择中，指南建议机械措施仅为出血高危患者的首选预防血栓方法或与抗凝药物联合使用，但该研究仍有单独应用IPC，美国最多。此外，大量临床研究证实了LWMH比UFH的安全性更好，因为UHF发生HIT的危险较高，但UFH在美国仍很常见，UFH的用法也与共识建议的每8小时皮下注射一次不同。预防抗凝中的另一个问题是药物和剂量选择不规范，约三分之一患者没有应用正确剂量。医生的顾虑主要是出血，此时可选择IPC，但缺乏证据，临床试验中没有发现预防剂量的抗凝治疗能够明显增加出血并发症。在药物预防中需要注意的问题还有：单独应用阿司匹林无效，应用LMWH和磺达肝癸钠等经肾脏排出的抗凝药物时，应考虑肾功能，尤其是老年或有出血倾向的高危患者。

导致内科住院患者预防性抗栓治疗不足的原因是多方面的，对指南和临床证据的知晓度低；不同危险分层患者的治疗策略不够简化。更进一步的原因是很多医院没有正式的执行方案和警示系统，研究显示这些方法能够明显降低PE和DVT的发生率和致死率。
总之，VTE是一个严重的医疗问题明显增加。目前已有充分的证据表明大量住院患者需要常规的预防血栓策略，患者获益同时也可使医务人员和医院免于法律责任。应建立一个系统的住院病人VTE防治流程，包括评价患者的风险，制定恰当的治疗策略及评估出血风险，可大大降低院内死亡率。