(复旦大学附属华东医院心内科  邱朝晖  郭新贵)

临床资料：
患者男性，69岁，2007年6月25日11点30分因持续胸骨后压榨样疼痛3小时来我院急诊。冠心病危险因素包括：吸烟、高血压和糖尿病。心电图提示急性广泛前壁心梗，心电监护示频发室性早搏，短阵室性心动过速，先后静推利多卡因50mg 3次，并以生理盐水250ml加利多卡因500mg静脉点滴控制室性心律失常，同时嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。约30分钟后转心导管室行冠状动脉造影。因出现短暂逸搏心律而经股静脉置入临时起搏电极，连接临时起搏器以60次/分保护。造影(图1)示：左主干正常，左前降支(LAD)近段长病变，约90％狭窄，大量新鲜血栓，前向血流极其缓慢，回旋支基本正常，右冠近段病变不规整，75％狭窄。立即动脉鞘给予普通肝素10000u后介入治疗LAD，以Voyager 2.5/20mm球囊8-10大气压扩张病变，复查造影血流TIMI 2级(图2)，因病变长，在远段以16大气压释放植入Cypher Select 支架3.0×23mm, 造影血流TIMI 2级(图3)，在近段连接植入Cypher Select支架3.5×28mm (仍以16大气压释放支架)，造影示两枚支架间形成血栓，TIMI 0级(图4)，此时病人胸痛加剧，血压心率下降，间断临时起搏60次/分工作。以3.5×28mm支架球囊16大气压在两枚支架连接处扩张(图5)，但血流仍为TIMI 0级。即经导引导管缓慢推注替罗非班400ug，约8分钟左右见血流恢复，TIMI2级(图6)，患者胸痛缓解，血压及窦性心律恢复。拔除血管鞘后以Perclose缝合器缝合股动脉穿刺点，转送心脏监护病房。术后6小时开始依诺肝素4000单位每12小时皮下注射，次日起阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg口服。14天后复查造影(图7)LAD支架通畅，TIMI 3级，同时于右冠植入Cypher Select支架3.5×28mm一枚，一周后出院。

讨论：
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中无复流目前是困惑介入医生的难题，无先兆，术中非常难掌握。在急性心梗的急诊PCI中，由于罪犯病变及远段已存在大量新鲜血栓，植入药物洗脱支架，特别是多枚长支架连接时，由于心梗的高凝状态、内膜的撕裂和支架网点(strut)的重叠等因素，更容易发生无复流，有时甚至是致命的，一旦出现非常困难。因此如何处理无复流，恢复前向血流非常重要。

现阶段对无复流的处理，较多采用经指引导管注入硝酸甘油或钙离子拮抗剂如地尔硫卓等，但往往效果不佳或血压偏低等原因不能应用（如本例）。糖蛋白(GP) IIb/IIIa拮抗剂通过阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa受体结合，抑制血小板的聚集，被认为是目前最强的抗血小板聚集的药物，因此对新鲜血栓造成的无复流应该有效。尽管GP IIb/IIIa拮抗剂在早年急性心梗静脉溶栓的联合应用中由于较高的出血并发症而受到质疑，但在进入介入时代后，越来越多的循证医学证据表明GP IIb/IIIa拮抗剂在介入治疗中应用的益处，欧洲心脏协会(ESC) 2005年发表的关于PCI指南指出：1.对于稳定性心绞痛： GP IIb/IIIa 受体拮抗剂出现并发症的危险性高于稳定冠心病的平均危险性。只对不稳定的病变、接近或已经完全闭塞的血管病变、可视血栓、或无/慢血流现象、以及复杂的介入治疗有帮助（IIa C）。2. 对于非ST段抬高的急性冠脉综合症(NSTE-ACS)：计划和进行PCI术的患者，特别是高危患者如急性血栓并发症均建议使用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 (1C) 。3.对于 ST段抬高的急性冠脉综合症(STE-ACS) ：仍存争议，部分研究结果显示，AMI进行急诊PCI中使用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂能够减少术后30天或6月的死亡率，另外一些研究结果表明并没有影响(IIa A)。

值得注意的是上述循证医学依据以阿昔单抗为主，且均为静脉给药，而替罗非班是目前国内仅有的非肽类GP IIb/IIIa拮抗剂，国内有报道PCI术中应用替罗非班可改善梗死相关血管的血流，但也为静脉给药。本例将小剂量替罗非班直接经导引导管注入冠脉，从造影结果看，作为补救PCI术中无复流现象的治疗似乎有效，尽管最终血流未达到TIMI 3级，但血流动力学稳定，在阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素强化抗栓治疗后两周随访，血栓已完全消失，TIMI血流达3级。而且，小剂量替罗非班能避免静脉大剂量应用出现的术后出血并发症的发生。因此，急性心梗急诊PCI术中出现无复流现象，冠脉内直接注入小剂量替罗非班可能是一种较好的应对方法。