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超30万人分析:心源性休克患者TAVR治疗安全有效
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 编辑:国际循环网 时间:2023/8/23 14:41:12    加入收藏
 关键字:心源性休克 TAVR 

编者按:由于围手术期并发症和死亡的风险很高,心源性休克(CS)患者很少考虑接受外科主动脉瓣置换术(SAVR),而经导管主动脉瓣置换术(TAVR)由于其微创性,是一种潜在的有吸引力的治疗选择。尽管如此,但其安全性和有效性很大程度上仍未可知。

 

主动脉瓣狭窄合并心源性休克,可急诊TAVR!

 

ESC瓣膜病管理指南和中国TAVR临床路径及专家共识,均提出:若患者出现严重心衰或血流动力学不稳定,可考虑行紧急TAVR治疗或先行单纯主动脉瓣扩张术,待病情稳定后再择期TAVR。

 

欧洲心脏杂志上发表的一项大型观察性“真实世界”研究表明,对于心源性休克患者,TAVR是一种安全有效的治疗方法。

研究分析了美国胸外科学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗(TVT)登记处的数据,以报告在当代真实世界中,主动脉瓣狭窄(AS)合并CS患者使用球囊扩张生物瓣膜进行TAVR的住院、30天和1年的结果以及该人群1年死亡率的预测因素。CS定义为术前使用正性肌力药物或机械循环支持和/或术前24小时内心脏骤停。

共有309,505例患者被纳入研究,经倾向评分匹配后,非CS组和CS组各包含4,952例患者。其中1.6%的患者在TAVR前出现CS,平均STS评分为(10.76±10.4)分。

 

97.9%的患者TAVR成功,根据Valve学术研究联盟-3标准,94.5%的患者技术成功。

 

在倾向匹配分析中,与无心源性休克的患者相比,心源性休克患者的住院死亡率(9.9% vs. 2.7%)、30天死亡率(12.9% vs.4.9%)和1年死亡率(29.7% vs. 22.6%)均较高。

然而,在30天后的分析中,接受TAVR的患者中,有或没有CS的患者1年死亡率的风险相似(HR=1.07;95%CI:0.95~1.21)。存活1年的患者在功能分级(89%为NYHA II级或以上)和生活质量方面有显著改善,堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)的平均得分提高了50分。

 

年龄较大、外周动脉疾病、既往植入植入式心律转复除颤器、透析患者、免疫功能差、心功能分级Ⅲ/Ⅳ级、主动脉瓣平均梯度较低、白蛋白水平较低、血红蛋白水平较低和生活质量较差均与更低的1年死亡率独立相关。

 

这项大型观察性“真实世界”研究表明,TAVR是CS患者的安全有效的治疗选择。CS患者TAVR后院内和30天死亡率分别为9.9%和12.9%,这远低于保守治疗患者的35%~70%的死亡率。

研究者认为,如果CS患者在解剖学上适合TAVR,并且没有影响长期生存的合并症,则TAVR应被视为大多数CS患者的确定性治疗。未来的工作应集中在TAVR的时机和围手术期管理上,以进一步改善结果。

 

向前迈出的重要一步!

 

近期EHJ发表了一篇社论,指出虽然TAVR为许多高龄和手术高危的患者带来了希望,但仍有相当一部分患者因急性失代偿性心功能不全就诊时,血流动力学不稳定的状态,或严重的肝肾功能不全或感染等原因,导致其无法接受 CT影像评估,这部分患者无法行SAVR,也没有办法行TAVR前评估。

急诊TAVR指的是因病情重不应该再耽误TAVR治疗时间的紧急状态。紧急 TAVR,即为在同一治疗中心住院期间,为尽量减少病情的恶化而需要尽早安排手术的情况。

这项观察性真实世界研究是迄今为止规模最大的系列研究,表明TAVR对于一部分AS合并CS患者是一种安全有效的治疗方法。尽管CS死亡率很高,但>90%的患者在首次住院后得以存活,其中大多数患者在1年时存活,生活质量和心功能都得到显著改善。

 

到目前为止,出现CS的重度AS患者通常接受保守治疗,在存活的患者中经常使用球囊主动脉瓣成形术作为“通向 TAVR 的桥梁”。TAVR手术的改进和简化,意味着经导管瓣膜植入所涉及的额外步骤最少,特别是如果术前评估表明解剖学上TAVR是可行的。该研究数据支持了许多经验丰富的TAVR术者的观点,即在这种情况下,“急诊TAVR”是一种更合适的方法。

 

目前的数据表明,在出现重度AS合并CS患者中使用TAVR不仅是合适的,而且可以挽救生命。

参考文献:

[1]Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with cardiogenic shock. Eur Heart J. 2023 Jun 23:ehad387.

[2]Transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic stenosis and cardiogenic shock: an important step forward. Eur Heart J. 2023 Aug 10:ehad471.

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