由于临床症状的不典型性，肺栓塞的诊断仍然面临着挑战。2008年ESC指南中对肺栓塞的诊断方法，预后评价以及治疗均作出了重要提示。

    危险因素分层：肺栓塞目前依据评估早期死亡率来分类。分层的参数依据包括临床表（休克或低血压状态），RV（右心室）功能低下指标（通过超声或CT评价RV舒张功能，BNP或pro-BNP升高，或通过导管测量的RV压力升高），以及心肌损伤标记物（TNT或I升高）。休克或低血压状态被认为是高危的标志。

诊断：临床表现不特异。呼吸急促、呼吸困难以及胸痛，出现在90%的病例中。诊断的推断取决于发发生肺栓塞的临床可能性，依据预测标准评分（Geneva Score 或Wells）。结果判定临床可能性分为高，中和低。危险因素，症状和临床表现都要考虑。

    诊断策略：指南建议对怀疑肺栓塞的患者应当设计建立第一时间的最初早期死亡的危险评估。ACT应当对于怀疑肺栓塞的高危患者进行早期测定，和/或进行超声检查评价肺动脉高压的严重程度以及RV负荷增加。亦为日后的治疗提供依据。超声高度怀疑者应进行CTj检查，如无条件进行CT扫描，应依据溶栓指征进行初始治疗。
治疗：去甲肾上腺素适用于肺栓塞持续低血压状态。多巴酚丁胺和/或多巴胺适用于血压正常而心指数低的患者。血管扩张剂没有确定的作用。

    高危的肺栓塞患者伴有心源性休克和/或持续低血压状态有溶栓指征。

    外科手术治疗适用于那些高危的且溶栓效果差或溶栓禁忌的患者，以及卵圆孔开放并心内血栓患者。经皮的导管治疗的依据较少，只有在确认有溶栓禁忌或溶栓失败，且如选择外科手术有极高危险的患者。

    抗凝治疗分为两方阶段：初始和长期。初始抗凝有降低早期死亡风险和再发事件的趋势。

    静脉滤器有较严格的指征，只有当长期抗凝是绝对禁忌，并且再发深静脉血栓的危险性很高时才考虑使用。

    总之，在新的指南中，强调了RV在肺栓塞中的病理生理改变的重要性，更重视被怀疑肺栓塞患者的危险程度分层，这在诊断推断中无论是检查前或后，都更有利于肺栓塞的可能性诊断。而目前的诊断策略中CT是最主要的手段。在治疗中现在溶栓治疗较以前有更特异的指征。

阜外医院  杨伟宪 （整理）
2008-9-1   ESC