“它山之石，可以攻玉”，病例分享是汲取同道经验的有效途径。可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂作为心衰治疗新型药物，开启心衰早期多通路联合管理新时代。维立西呱（唯可同®）是治疗慢性心衰的首个口服sGC刺激剂，具有修复NO-sGC-cGMP细胞信号通路机制障碍的全新机制，那么落实到临床实践中该如何应用呢？北京心脏学会与全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）共同举办的“同道心衰”心衰学术交流及病例研讨会第二场于2023年6月14日成功举办，通过线上会议形式分享与点评病例，探讨维立西呱的具体临床应用。

本次研讨会由首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、北部战区总医院王祖禄教授和新疆医科大学第一附属医院艾力曼·马合木提教授联袂主持，国内众多心血管专家分享案例并进行精彩点评。本刊撷取部分内容，与读者共享。

         

新型sGC刺激剂维立西呱在心衰治疗中的价值

严卉 教授

浙江大学医学院附属第一医院

浙江大学医学院附属第一医院严卉教授分享了在不同阶段的心衰加重患者中应用维立西呱的临床体会。

病例分享

病例1

新诊断扩张型心肌病首次心衰入院患者

患者男性，55岁，因“胸闷心悸1周，加重1天”急诊入院。检查：血压172/100 mmHg；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）2660 ng/L；心脏超声提示扩张型心肌病，射血分数（EF）19%。治疗：用药方案为在指南指导的药物方案（GDMT，包括ARNI、美托洛尔、恩格列净）基础上联合维立西呱，出院时血压134/86 mmHg。出院后2周门诊复查EF值升至33.6%，出院后1个月EF进一步改善至52.8%，NT-proBNP明显下降至111 ng/L，血压110/78 mmHg（图1）。

病例2

急性冠脉综合征（ACS）后新发心衰患者

患者男性，39岁，因“反复胸闷气促2周”入院。检查：血压109~118/80 mmHg；NT-proBNP 1036 ng/L；心脏超声：左室舒张末内径（LVDd）61 mm，EF 29%；冠脉造影提示右冠近段75%狭窄，行右冠支架植入术。治疗方案包括美托洛尔、恩格列净、氯吡格雷、阿托伐他汀、阿司匹林和维立西呱（起始剂量2.5 mg/d，2周后增至5 mg/d，2个月后调至足量10 mg/d）。半个月后复查：EF 30%，LVDd 61 mm，血压110/75 mmHg，症状明显改善。2个半月后复查：EF 48%，LVDd 57.5 mm，NT-proBNP 211 ng/L；血压110/75 mmHg。半年后复查：EF 61%，LVDd 53 mm，NT-proBNP<60 ng/L；BP 120/80 mmHg，患者无症状（图2）。

病例3

反复多次入院且基础血压偏低的心衰患者

患者女性，39岁，3年前因爆发性心肌炎后扩张型心肌病，反复肺水肿，多次心衰住院。2年前行房间隔开窗+消融术，1年前出现腹水、浮肿、右心功能不全症状。患者因血压80~90/50 mmHg，不能耐受GDMT心衰药物（ARNI、β受体阻滞剂、曲美他嗪及伊伐布雷定），只能耐受螺内酯、呋塞米和托拉塞米。半年前再次入院，EF 30%，开始给予维立西呱（2.5 mg/d），治疗后症状改善，1个月后剂量调整为5 mg/d并维持至今，血压维持在96/50 mmHg左右，EF升至40%（图3）。至今未再次入院。

病例4

马凡综合征术后且基础血压偏低的心衰患者

患者女性，44岁，马凡综合征、主动脉夹层术后，扩张型心肌病，EF 24%~30%。因血压80~90/60 mmHg，不能耐受ARNI、β受体阻滞剂等改善心衰的GDMT药物，只能用曲美他嗪。维立西呱的出现为患者提供了新的治疗选择，从2.5 mg/d起始剂量开始应用，1个月后剂量调至5 mg/d，血压维持在96/50 mmHg左右。患者目前自我感觉良好，后续待进一步复查超声心动图。

病例点评

原芳 教授

阜外华中心血管病医院

通过以上4例病例展示，可以看到对于不同病因以及不同血压状态的心衰患者，应用维立西呱均可带来明显的临床获益，包括症状改善、生活质量提高、EF值升高、NT-proBNP下降等，同时维立西呱治疗表现出优秀的安全性和耐受性。从作用机制来看，维立西呱针对心衰患者存在的细胞-信号机制障碍，与其他GDMT药物机制互补，尽早联合使用有助于进一步改善预后。VICTORIA研究显示，维立西呱改善预后的作用独立于ARNI的使用，这一点非常重要，尤其是那些不能耐受ARNI的患者。临床上，低血压是GDMT耐受性差的主要原因之一，维立西呱对血压影响小，即使对于高龄、血压偏低患者也较为安全。此外应强调，病因学对于心衰的治疗非常重要，应积极寻找并干预心衰的原因，同时给予合理的药物干预，以尽量从根本上真正改善患者预后。

多架马车，并驾齐驱：浅谈心衰患者早期联合治疗的获益

吴镜 教授

成都市第三人民医院

成都市第三人民医院吴镜教授分享了对一例慢性心衰急性加重患者进行全方位干预的治疗体会。

病例分享

患者女性，57岁，因“气促10个月余，加重1个月余”入院。检查：脉搏96次/分；BNP 1129.6 pg/ml；糖化血红蛋白（HbA1c）9%，心脏超声：左房内径（LA）42 mm，左室舒张末与收缩末内径（LVD/LVS）61/53 mm，EF 30%，肺动脉压增高（60 mmHg）；MRI提示扩张型心肌病。初步诊断：慢性心功能不全急性加重，扩张型心肌病，二尖瓣重度反流，肺动脉高压，频发室性早搏，2型糖尿病。

治疗经过：入院后给予心衰GDMT药物治疗（美托洛尔、达格列净、ARNI、螺内酯、伊伐布雷定等），患者胸闷、气促症状较前缓解，BNP降至709.5 pg/ml，但仍述夜间不能平卧。遂进一步优化治疗，加用维立西呱2.5 mg/d，同时进行双心测评并给予心理干预，患者症状明显缓解，出院时维立西呱剂量为5 mg/d，目前已应用至足量10 mg/d，患者无心悸、气短、胸闷，生活完全正常。半年后复查心脏超声：LA 37 mm，LVD/LVS 54/38 mm，EF 50%，未见肺动脉高压。

病例点评

张宇辉 教授

中国医学科学院阜外医院

该心衰病例合并疾病较多，包括肺动脉高压、糖尿病以及焦虑等心理问题，在治疗时既要对心衰本身进行管理，也要重视合并症的处理，从分享的案例来看相关考虑和处理非常周全。该病例在心衰GDMT药物治疗后，患者临床改善仍有空间，加用维立西呱后病情得到进一步改善。在临床实践中，在血压允许的情况下，应尽早启动多靶点多通道的联合治疗。该患者的肺动脉高压主要原因可能是继发于左心衰，在心衰治疗好转后肺动脉高压也随之消失，其中维立西呱对肺动脉高压所起的治疗作用值得进一步研究。此外，心衰患者通常合并双心疾病，临床应重视并关注患者精神心理状态，并及时给予心理疏导等有效干预。

沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春：慢性心衰“新四联”药物达靶后或起始联合维立西呱治疗

吕慧霞 教授

山东大学齐鲁医院

山东大学齐鲁医院吕慧霞教授分享了慢性心衰患者在不同时机起始维立西呱治疗的病例。

病例分享

病例1

反复心衰住院患者，在“新四联”药物达靶后启用维立西呱

患者男性，62岁，近三个月反复多次住院，病情逐渐加重，因“胸闷、夜间阵发性呼吸困难4年、加重2天”急诊入院。外院诊断为终末期心衰，建议心脏移植。检查：脉搏97次/分；NT-proBNP 10 680 pg/ml（急诊）、4060 pg/ml（入院后）；频发室早31210次，短阵室速554；估算肾小球滤过率（eGFR）49.25 ml/min/1.73m2；心脏超声：LA 51 mm，LV 70 mm，EF 18%。初步诊断：扩张型心肌病；心力衰竭，NYHA心功能Ⅳ级；慢性肾功能不全（CKD 3期）。治疗经过：入院后行强心、利尿、改善心功能治疗，GDMT药物包括美托洛尔、ARNI、螺内酯和达格列净。治疗7天后出院，复查心脏超声：LA 44 mm，LV 65 mm，EF 31%。之后一直门诊调药，当GDMT药物逐步滴定至靶剂量或最大耐受剂量后，心功能没有明显改变，遂于4个月后加用维立西呱，继续治疗5个月后复查超声心动图：LA 41 mm，LV 55 mm，EF 42%。

病例2

肌病相关心肌病伴心衰患者，在“新四联”药物达靶后启用维立西呱

患者男性，32岁，因“活动时胸闷、双下肢乏力5年、加重1个月”入院。检查：脉搏96次/分；NT-proBNP 546 nmol/L；心脏超声：LA 49 mm，LV 60 mm，EF 30%；CK升至1062 U/L；肌电图：肌源性损害；心肌磁共振提示左室下壁及侧壁心肌纤维化表现；基因检测：DMD基因45-48号外显子缺失变异，诊断为：杜氏肌营养不良，肌病相关心肌病。治疗：给予GDMT方案，包括美托洛尔、ARNI、螺内酯和达格列净，2个月后药物达靶后启用维立西呱治疗，100天后复查心脏超声：LA 37 mm，LV 58 mm，EF 51%（图4）。

病例3

新诊断心衰患者，“新四联”药物起始联合维立西呱

患者男性，56岁，因“心慌2年余”首次就诊于心内科门诊，1天前为行右肾占位切除术入院发现心功能不全，存在手术禁忌。检查：脉搏103次/分；NT-proBNP 752.1 pg/ml；心脏超声：LA 47 mm，LV 56 mm，EF 35%。为明确心肌病诊断，建议进一步全面检查评估，同时制定门诊治疗方案：在GDMT药物（ARNI、倍他乐克、螺内酯、达格列净）基础上同时联合维立西呱治疗，门诊复诊+线上调药。经2个月抗心衰药物治疗后心功能恢复，复查心脏超声：LV 50 mm，EF 52%。手术禁忌排除，成功行右肾占位切除术。继续抗心衰治疗，患者心功能保持稳定（图5）。

病例点评

陈斌 教授

福建省立医院

通过以上3例病例分享，可以看到维立西呱可为较广泛的慢性心衰患者带来获益。第一例是处于疾病终末期、有着心脏移植指征的心衰患者，第二例为肌营养不良伴心肌损害的难治性心衰患者，第三例则为新发现的初治心衰患者。这些患者无论是在GDMT达到靶剂量后启用维立西呱，还是起始早期多通路联合治疗，均可明显改善症状、提升EF，提高患者生活质量，改善预后。不同于传统的心衰治疗药物，维立西呱通过活化NO-sGC-cGMP细胞信号通路，产生多维的心脏血管保护效应。心衰的发生发展是多种病理生理机制共同作用的结果，维立西呱独特的作用机制使其可与其他GDMT联合使用，助力“新四联”进一步改善心功能。建议临床上尽早联合使用不同机制的药物来治疗心衰患者，以进一步改善预后。