《国际循环》：氯吡格雷与PPI之间存在药物间相互作用，这是否意味着对于所有需要进行抗血小板治疗的患者均应该避免服用PPI？

沈卫峰教授：PPI跟氯吡格雷之间的相互作用目前正在行进一步深入的研究。2009年早期认为PPI会减低抗血小板药物的作用，有一些支持这种观点的试验结果，也就是说服用氯吡格雷后，加PPI会使得氯吡格雷的活性代谢产物减少，疗效明显降低，血栓形成的风险就增加。最近，有好些文章，来自TCT的报告、VIC的报告等，介绍两者之间并没有非常明显的关系，就像药物洗脱支架引起肿瘤一样，看到的只是一种现象，并不是说所有的PPI都是一样的以及对减低氯吡格雷的作用都是一样的，存在差异。比较公认的是，奥美拉唑可能对氯吡格雷的疗效有减低作用，美国FDA也指出了这一点，希望服用氯吡格雷的患者要慎用此类药物，可以用其他的PPI药物来替代。当然尽可能不用，我是这样认为的，因为既然PPI有这方面的作用，可以改用其他的保护胃粘膜的药物。还有一个方法是可以改用其他的抗血小板药物，比较简单一点、作用比较快而且作用可以逆转的药物。我认为这两方面的调整都可以，两种不同药物的剂型剂量都可以适当的调整，临床上可以适当的选择。当然将来是不是能够进行基因筛选，或者早期找出易感人群即对氯吡格雷或PPI作用易感的人群，还需要进一步的深入研究。临床上现在还没有提出，国外已经有报道，总的来说，在临床上，如果患者不需要用，那应该尽可能不要去用；如果需要用，可以考虑应用不会起冲突的药物；如果两种药物冲突或者不冲突但其中一种药物一定要用的话，患者生命是最重要的，如对置入支架的患者，氯吡格雷不能不用，一定要用。

《国际循环》：理论上阿司匹林联合PPI或者氯吡格雷，联合潘托拉唑或H2受体拮抗剂可以避免氯吡格雷与PPI之间的相互作用，但同时它是否会降低联合抗血小板治疗的收益呢？

沈卫峰教授：一般来说，所有的PPI对氯吡格雷的抗血小板作用都有一定的降低作用，但其降低的幅度有所不同，潘托拉唑比较低，最大的是奥美拉唑，因此我们可以选用一些降低作用比较低的药物。当然还应该考虑到个体差异，基因的多态性等等。阿司匹林还是应该要使用，对于治疗心肌梗死、PCI或冠心病的二级预防当中，在双联抗血小板的基础上加用阿司匹林比较好；在一级预防当中，阿司匹林的应用面比较广泛尤其是一些极低危的人群或者已经加了一些其他二级预防药物如他汀类药物人群等。过去很多大型的试验都证明阿司匹林是一个很好的药物，今天很多的专家还是认为阿司匹林是一个比较好的药物，我们没有否定这个药物，过去几十年一直使用，要推翻这个理念还需要其他更多的证据，不能仅仅根据一次观察的一万多例患者就否定这个使用了几十年的药物。在介入心脏病领域，在过去的几十年里，大家认为双联抗血小板药物对于防止支架血栓形成是有用的。对于阿司匹林引起的胃肠道出血，可改用氯吡咯雷进行治疗，但治疗的费用就明显增加，仅适用于少数患者。至于将来新的抗血小板药物，如普拉格雷、替卡格雷等尚不清楚，因为在临床上还没有真正的应用于患者，这些药物的相关应用估计要到今年年底或明年年初才会有。