周玉杰  王志坚　　首都医科大学附属北京安贞医院

　　在有创血管重建治疗迅猛发展的今天，判断心肌缺血情况的心脏功能性检查的重要性已被严重忽略了。其实，早起COURAGE试验的事后分析即已表明，心脏残余缺血的程度是影响冠心病患者预后的重要因素，不管患者是接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）还是药物治疗（OMT），在残余缺血从0%到10%的区间变化中，随访期间的死亡和心肌梗死的发生率从0%增高至39.3%。同时，在心肌缺血治疗后降低了5%上的人群中，预后改善更明显，这些都提示了通过功能性检查评价心肌缺血情况的重要性。在最新ESC和ACCF/AHA/SCAI的PCI中，均将功能性缺血检查列为重要的评价手段。但是，在临床实践中功能性检查的重要性却并未受到足够重视。早起Topol的一项研究显示，在2101例接受PCI的患者中，只有29%的患者进行过运动试验检查。近期一项研究中，23887例择期PCI患者中44.5%的患者接受过各种形式的无创功能检查，虽较前有所提高但仍不尽人意。中国目前虽无相关数据，但相信情况并不会乐观。
　　心脏的功能性检查分为无创和有创。无创检查包括运动心电图、同位素心肌灌注（MPI）、运动或药物负荷超声、药物负荷磁共振（MRI）等。无创检查仅能发现缺血区域灌注的情况，无法单独对某个具体病变进行评价，且其空间分辨率有限，因此准确性不是很高。尤其是对于左主干或者多支血管病变的患者，无创检查常容易低估病变的严重程度。研究显示，在造影显示的三支血管病变中，MPI显示三支供血区域均有灌注缺损的比例仅为10%。在造影显示左主干病变的患者中，MPI显示有大面积灌注缺损的比例也只有49%。MPI低估病变严重程度的原因除空间分辨率有限外，主要可能源于在三支血管病变的患者，弥漫性的心肌缺血（balanced ischemia）使所有区域灌注均降低，从而缺少了“正常区域”的参照。
　　血流储备分数（FFR）是一项有创的功能性检查手段。FFR是在冠脉最大血流时狭窄病变远端的血流与假设该冠脉无狭窄病变时的血流比值。由于血流测定具有一定困难，因此用压力代替血流，而狭窄近端正常管腔的压力则代表无狭窄病变时的血流。因此FFR =Pd/Pa。FFR可对具体病变进行评价，因此对介入的知道价值高于无创检查手段。早起Pijls的研究显示，FFR与无创检查手段相比，判断心肌缺血具有更高的准确性。而在近期，FFR几乎成为了冠脉功能评价的金标准。根据目前的证据，FFR >0.8时心肌缺血不明显，暂缓PCI维持药物治疗是安全的，而FFR ≤0.75时，心肌处于明显缺血状态，应进行PCI干预。而在0.76-0.8时，则处于“灰色地带”，需结合患者的临床情况进行判断。
　　FAME研究的发表使我们重新认识到了FFR的重要性。FAME研究显示，通过FFR指导的PCI与常规造影指导的PCI相比，1年和2年的临床预后均明显改善，且效价比更高。在513个通过FFR判定延缓PCI治疗的病变中，只有1个病变2年内发生了急性心肌梗死（0.2%），10个病变继续进展需要再次血管重建（1.9%）。如此低的事件发生率证实了FFR的有效性和安全性。同时，FAME研究结果表明，在造影显示狭窄50%-70%的病变中，有65%的病变FFR >0.8而无需介入治疗。而即使在造影狭窄70-90%的病变中，这一比例也高达20%，这意味着如果不借助FFR，可能有20-65%的患者可能会接受不必要的介入治疗。
　　FFR为我们提供了一个甄别病变和指导血管重建的有力工具。不仅可使我们减少不必要的介入治疗，也使我们避免遗漏需要进行血管重建的患者。在COURAGE研究中，PCI治疗与OMT治疗在稳定性冠心病患者中益处相当，而如果在PCI组中加入FFR指导，结果是否能够被改写？这将是未来FAME-2研究需要回答的问题。