5. 卒中前免疫状态
　　5.1 感染
　　急性肺部或尿道感染时卒中的易感性提高。接种疫苗预防流感则可降低卒中风险。肺炎衣原体是动脉硬化的促进因素，并提高卒中发生的风险。幽门螺旋杆菌感染卒中风险也较高。
　　5.1.1 卒中前感染的致病作用
　　建立MCAO前30分钟给予LPS增加病灶容积并加重功能障碍。卒中前一周给予稳定的压力刺激，可以诱导炎症细胞因子释放，影响神经预后[]。并诱导结肠炎症和功能障碍，包括肠道微生物丛的细菌移位，导致不同器官的肠源性细菌感染。
　　5.1.2 卒中前感染的保护作用
　　卒中前数周鼠弓形虫慢性感染，可以减少MCAO模型的病灶大小。这可能由于鼠弓形虫感染释放的促炎细胞因子诱导抗炎反应。
　　5.2 卒中危险因素
　　卒中的很多危险因素本身就是一种全身性炎症反应，通过改变卒中前全身免疫状态，影响卒中的免疫反应。
　　脂肪组织是复杂炎症介质的丰富来源，肥胖是一种慢性炎症。高脂饮食小鼠更容易出现血管衰老和功能障碍，更易于罹患脑缺血。饮食造成肥胖的大鼠脑血管重塑，增加卒中后的脑缺血损伤[]。瘦素缺陷造成肥胖的小鼠血浆MCP-1和IL-6水平增高，MCAO后形成大面积梗死。[]动脉硬化也是一种慢性炎症。2型糖尿病加重认知障碍，并在大鼠MCAO后增加海马的细胞凋亡和β-淀粉样蛋白表达。糖尿病动物的脑细胞，在缺血刺激时更容易受损。
　　5.3 炎症预处理和免疫耐受
　　卒中前免疫耐受有明显的保护性。TLR配体通过TLR信号的低应答或重编码，抑制促炎并促进抗炎通路，介导缺血损伤耐受。在卒中模型中，接触过中枢神经系统抗原髓磷脂碱蛋白的T淋巴细胞，阻止中枢神经系统自身免疫，改善预后[]；对血管抗原E-选择素的耐受，保护白质损害。
　　6. 周围免疫与卒中免疫机制的相互作用
　　研究小鼠MCAO模型发现，系统炎症刺激物通过依赖嗜中性粒细胞机制加重脑损伤。缺乏Treg的小鼠卒中后固有和浸润的炎症细胞活化，中枢IL-1β、TNFα水平和血清TNFα、IFNγ水平升高[]。T细胞有缓冲巨噬细胞半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1活化和IL-1β分泌的能力，调节急性缺血脑损伤[]。T细胞和B细胞缺陷小鼠(SCID)病灶小、炎症轻微[]。血小板促进白细胞-内皮相互作用。脾细胞在卒中后迅速活化，Ajmo切除大鼠脾脏后，明显改善了其预后。
　　卒中的许多危险因素，包括肥胖、动脉硬化、糖尿病等都是慢性全身性炎症，可以通过对周围免疫系统的调节，影响卒中的进程。
　　7. 治疗策略
　　7.1 针对免疫抑制的治疗
　　7.1.1预防性抗生素治疗
　　预防性抗生素治疗动物模型中，没有发生卒中后肺炎的小鼠梗死灶较小且预后更好。
　　但三个预防性抗生素随机试验结果并不完全一致。Mannheim 卒中感染试验（Mannheim Infection in Stroke Study， MISS)[]显示，使用美洛西林/舒巴克坦治疗，可在前3天降低平均体温和缩短发热时间，降低患者感染发生率。急性缺血性卒中预防性抗生素治疗试验（The Preventive Antibacterial Therapy in Acute Ischemic Stroke， PANTHERIS)预实验结果提示感染发病率在莫西沙星组中明显下降。但在卒中早期系统性预防感染试验（Early Systemic Prophylaxis of Infection After Stroke， ESPIAS)中，左氧氟沙星组的死亡率较高，虽然没有报道死亡的原因。
　　7.1.2 β受体阻滞剂
　　在吸入性肺炎模型中，与MCAO组相比，增加1000倍的鼻腔接种肺炎链球菌量才能引起假手术组发生肺炎和菌血症。早期使用β肾上腺素能受体拮抗剂普萘洛尔治疗，可以减轻淋巴细胞亚群的减少，恢复全血的TNF-α和IFN-γ产量，阻止80%动物发生菌血症和肺炎，改善生存率。[]这些证据表明SNS介导的免疫抑制是卒中后感染的重要原因，β受体阻滞剂是针对这一发病机制的有效治疗手段。
　　7.1.3 干扰素（Interferon，IFN）
　　在动物研究中，IFN-β没有发挥神经保护作用，而早期应用IFN-γ治疗显著减少自发性感染的肺和血液细菌负荷。
　　7.1.4 蛋白酶抑制剂
　　已发现了一些蛋白酶抑制剂可以减低卒中后免疫抑制，减轻细胞凋亡脑损伤和淋巴细胞凋亡。减轻对卒中后菌血症的易感性，改善存活率。
　　7.2 针对免疫增强的治疗
　　7.2.1 IL-1阻滞剂
　　IL-1RA竞争性和可逆性与1型IL-1受体结合，但不启动信号转导而拮抗IL-1。在MCAO前使用LPS诱导全身炎症可导致缺血性损伤恶化，使用IL-1RA可以改善这种恶化。在临床二期随机对照试验中，IL-1RA治疗组在3月时有更好的预后。
　　7.2.2 皮质类固醇
　　使用外源性皮质类固醇治疗急性卒中观察到不良预后的出现，这可能是由于皮质类固醇诱导的免疫抑制导致的相关感染增加。
　　7.2.3 粒细胞集落刺激因子G-CSF
　　G-CSF通过影响T细胞的数量、使Th1/Th2轴向Th2方向偏移等方式，抑制T细胞对抗原刺激的应答。并可上调Treg及诱导致耐受性树突细胞产生[]。
　　7.2.4 他汀类药物
　　他汀类药物有抑制免疫活性细胞的募集和活化等免疫效应。卒中前使用他汀类药物可以减轻卒中的严重程度，停止用药是有害的[]。卒中后辛伐他汀治疗也改善了预后。
　　7.3 其他治疗
　　卒中前使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)可以减轻卒中的严重程度[]，这可能与其抗炎、溶栓和血管保护作用有关。
　　短暂缺血预处理导致随后对严重缺血损伤的耐受。近期的短暂脑缺血发作，导致卒中病情减轻。其机制可能涉及更始蛋白质合成、促炎症转录因子NF-κB活化和促炎细胞因子、神经营养因子、神经递质释放等多个方面的共同作用。
　　低温治疗抗炎、抗兴奋性毒素和抗细胞凋亡；米诺环素抗炎、抗细胞凋亡和抑制蛋白酶。这些治疗均在一些研究中改善了卒中预后。其他多向性治疗研究还包括：白蛋白、促红细胞生成素等。
　　卒中的免疫机制越来越受到重视。综上所述，免疫应答渗透到卒中病理生理的整个过程， 并有复杂的作用机制。目前，卒中的免疫机制已经成为国内外卒中治疗研究的新靶点，有望成为卒中治疗的新突破口，为了建立合理的卒中治疗策略，明确卒中相关的免疫应答和炎症反应有重大意义。因此，对卒中的免疫机制的进一步研究将有更广阔的前景。
　　参考文献：略