Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial.

目标: 本文描述了OASIS-5(Fifth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes)试验中急性冠脉综合征行早期经皮冠状动脉介入治疗的患者的前瞻性计划分析 背景： OASIS-5试验中 磺达肝癸钠的短期疗效不差于依诺肝素，但其能使大出血减少一半，30天死亡率减少17%。
方法：  OASIS-5 试验是一项在20,078例急性冠脉综合征患者中展开的一项对磺达肝癸钠与依诺肝素进行比较的双盲随机试验。初试入院期间有 12,715例患者行心脏导管术， 6,238例患者行PCI术。 磺达肝癸钠组 PCI时给予静脉磺达肝癸钠，依诺肝素组,如果PCI 不足6小时，最后一次皮下剂量中不添加抗凝剂， 若PCI超过6小时，添加普通肝素。
结果: 与依诺肝素相比较，第9天磺达肝癸钠组大出血事件减少一半以上(2.4% vs. 5.1%, 危险比[HR] 0.46, P < 0.00001), 缺血事件以类似的比率下降，磺达肝癸钠可带来更好的临床获益(死亡，心肌梗死，卒中，大出血： 8.2% vs. 10.4%, HR 0.78, P = 0.004)。 无论是行PCI 6小时之内最后一次依诺肝素剂量中不添加抗凝剂(1.6% vs. 3.8%, HR 0.42, P < 0.0001)，还是PCI超过6小时，添加普通肝素(1.3% vs. 3.4%, HR 0.39, P < 0.0001)，磺达肝癸钠减少PCI  48小时之后大出血。接受磺达肝癸钠的患者(0.9%)导管血栓较单独使用依诺肝素的患者(0.4%)导管血栓常见， 但大部分PCI时使用UFH可以预防，并未见出血事件增加。
结论： 与依诺肝素upstream 治疗相比较，采用磺达肝癸钠溯流治疗在保证疗效的情况下，并明显减少大出血事件，能获得更好的临床效益. 在行PCI时，采用标准的UFH代替磺达肝癸钠似能预防血管造影并发症，包括导管血栓，但不会降低磺达肝癸钠溯流治疗的疗效。

专家点评：

在NSTE-ACS治疗中，预防出血与防治缺血同样重要

OASIS-5的一个重要贡献在于阐明在NSTE-ACS治疗中，预防出血与防治血栓同样重要，这一点在刚发表的欧洲心脏病协会“非ST段抬高ACS指南2007”中得到充分肯定。“预防出血与防治血栓同样重要”成为该指南的重要亮点之一。有20,000患者参加的OASIS-5试验显示，与抗凝药物依诺肝素相比，磺达肝癸钠在阻止血液凝结相关事件上同样有效，出血事件减少将近一半，结果30天时死亡相对危险显著下降17％，显而易见，最终临床获益来源于与出血事件的下降。 “出血是常见的，有可能是致命的，但也是可以预防的”。Granger教授谈到，我们现在也有治疗方法如血液稀释药物磺达肝癸钠，它们在阻止血液凝结上是有效的，而且使出血风险降低50％。预防出血可以改善生存率。应该更多的强调在急性冠脉综合征的治疗中，不仅要重点防止血栓形成，在降低出血风险上也是同样重要的。
OASIS-5试验的主要研究者Granger教授强调了预防出血作为治疗急性冠脉综合症的关键目标的重要性，在有急性冠脉综合征的患者，预防出血不仅在阻止血块凝结和心脏事件再发上是重要的，而且在预防出血上同等重要。
OASIS-5试验在讨论中提到，在治疗中，由于多种抗凝抗血小板药物的联合应用，出血并不罕见。一旦出血，特别是严重出血，往往需要停用在这些非常需要应用的抗凝抗血小板药物，导致缺血事件反而增加。一旦出现危及生命的大出血，特别是需要输血时，可能风险更高，预后更差。试验中可见就NSTE-ACS预后的影响而言：没出血者，好于有出血者；没输血者，好于有输血者。
减少出血事件的方法包括更谨慎的使用所有的抗凝抗血小板药物。在老年人和有肾功不全处于高危出血的患者，应选择出血风险较低的抗凝药物，如OASIS-5所证实的磺达肝癸钠。

(中山大学附属第一医院心内科 杜志民)