(武警医学院附属医院心内科  姜铁民  吴振军）

临床资料：
患者男性，46岁，以不稳定性心绞痛入院。
既往有糖尿病、吸烟史。
心脏超声显示：心功能正常，LVEF60％。
2002-12-3冠状动脉造影显示：前降支中段于对角支分出处80%狭窄，对角支开口80%狭窄（图1）。当时于前降支植入AVE 4.0*24mm支架（金属裸支架），术后即刻效果良好（图2）。

10个月后（2004年9月）因再发心绞痛住院，行冠脉造影检查见前降支支架内再狭窄80％（图3）。给予植入VISION 3.5*28支架支架后效果良好（图4），患者服用氯吡格雷1 年后建议停用氯吡格雷，继续口服阿司匹林。

患者于术后2年半（2007-4-8）因再发胸痛1小时住院，住院心电图显示急性前壁心肌梗死。给予口服阿司匹林、波立维+欣维宁静推及静滴维持48小时三联抗血小板治疗。即刻冠脉造影显示前降支支架内血栓形成（图5）。再次植入TAXUS 3.5*32mm支架，恢复血流TIMI3级（图6）。

一周后出院，出院3月，电话随访无胸痛发作。

    
（图1-6）

讨论 ：
根据支架血栓发生的时间将其分为急性支架血栓(支架术后24 小时内发生的血栓)、亚急性支架血栓 (支架术后24 小时到30 天内发生的血栓)、迟发支架血栓(术后30 天到360 d天的血栓)和极迟发支架血栓(360 天后发生的血栓)四类。为了减少诊断问题造成的偏差，建议将支架血栓分为确诊／证实、很可能和可能三类，本文报道的病例属于是极迟发支架血栓。

药物洗脱支架（DES）应用以来，发生迟发血栓的报道逐渐增多，导致迟发血栓的确切机制并未明确，可能与内皮化延迟或内皮功能异常、多聚物过敏、血管的正性重构导致支架贴壁不良、动脉瘤形成、较早停用双联抗血小板药物和抗血小板药物抵抗等多种因素有关。此外，部分学者认为，晚期血栓还可能与DES的大量超范围(Of-labe1)应用有关。DES超准范围应用于未获批准的指征包括：非常小的血管、慢性闭塞病变、分叉病变、左主干病变、支架内再狭窄、多支血管病变、大隐静脉桥病变和急性心肌梗死等。

本例患者是在两次应用金属裸支架的情况下发生迟发血栓，分析原因：1.由于在第一次支架后发生再狭窄，再次在原部位植入支架，双层支架可能导致支架贴壁不良，内皮化延迟；2.第二次支架后再次发生支架内再狭窄，在再狭窄的基础上发生支架内血栓。支架内血栓的处理原则：1.高度怀疑发生支架内血栓应加强药物治疗，可给予强化抗血小板治疗方案，包括应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，加强抗凝治疗；2.尽早行冠脉造影检查以证实，并给予血运重建治疗，包括紧急PTCA及支架植入术，或紧急搭桥手术。

药物洗脱支架及金属裸支架均可发生晚期血栓形成，支架内晚期血栓虽然可怕，但绝不是什么 DES的“棺材钉(nailin the coffin)”只要选择合适的适应症，坚持强化抗血小板治疗，加强基础研究，DES晚期血栓的问题一定能够妥善解决。

作者介绍：

姜铁民教授：武警医学院附属医院心内科主任、教授、主任医师。医学硕士、硕士研究生导师。于1989年完成天津市首例经皮穿刺冠状动脉成形术（PTCA），具有丰富的心脏血管介入治疗的经验，包括多腔心脏起搏器植入技术、PTCA、冠状动脉支架、冠状动脉内血管超声、肥厚梗阻型心肌病化学消融、快速心律失常射频消融、主动脉夹层动脉瘤覆膜支架、先天性心脏病介入治疗、肾动脉支架及周围血管病的介入治疗。累计完成心脏介入手术5000余例。