作者：关振鹏 吕厚山 北京大学人民医院关节病诊疗研究中心

      目前，对于骨科大手术后常规进行静脉血栓栓塞症进行预防已成为国内外骨科专家们的共识。尤其是美国的专家们早在1985年就对预防人工关节置换术后VTE的发生达成了第一次共识，建议对拟行人工全髋关节置换术的患者常规采取预防措施防止术后DVT的发生（National Institutes of Health Consensus Conference: prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA, 1986, 256: 744-749.），并开始将此次NIH专家形成的第一次共识做为指南来指导临床领域中的血栓防治。随后的20年里，各个学科的抗栓专家们根据越来越多的科学研究，不断完善血栓防治的指南，几年就修订一次，最近一次是在2004年，第七界美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发表了第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》，其中血栓  栓塞疾病的推荐预防指南中仍然强烈推荐骨科大手术后应进行常规预防VTE的发生。

      由于人们早期认为亚洲人种较欧美人种不易发生VTE，致使亚洲乃至中国的骨科专家们一直对于骨科大手术后的VTE的发生没有引起足够的重视，而且当时中国绝大多数的骨科手术后都在使用止血药，直到在临床实践中发生了越来越多的VTE事件，甚至出现了不少的致死性肺栓塞后，才意识到亚洲人种发生VTE的几率也许并不低于欧美人种，于是很多亚洲的医生包括骨科专家进行了大量的临床研究，结果证实亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT 发生率与西方国家接近。而且随着关节外科在中国大陆的不断发展和人工髋、膝关节置换手术的日益普及，一些中国人工关节置换术的先行者如北京大学人民医院的吕厚山教授等开始在临床上观察到人工关节置换术后很多患者发生了下肢DVT，他们对1997年11月～1998年5月行人工关节置换术的51例患者于术后3～13天做双侧下肢上行性静脉造影检查，发现人工关节置换术后DVT的总发生率为47.1%，人工全髋关节置换术后DVT的发生率为40.0%；人工全膝关节置换术后DVT的发生率为53.8%；所有患者近端DVT的总发生率为17.6%。得出中国人的DVT发生率接近欧美国家，从此吕教授连同内科的一些知名抗栓专家如胡大一教授、高润霖教授等在国内开始推动骨科领域中的血栓预防，随后国内又有一些骨科专家的研究得出了相同的结果，如杨庆铭、余楠生、邱贵兴及宋琳琳等教授。因此2004年中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 2004 年美国胸科医师协会（ American college of chest physician, ACCP）发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，于2005年起草并在《中华骨科杂志》（增刊）上发表了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》，建议“骨科大手术”（人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等）后常规进行抗凝预防DVT。

      至此，《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》已发表一年多，但国内骨科领域中指南与实践有着天壤之别。目前骨科血栓防治现状是，在很多省市级的医院里，甚至在中国南方一些大城市的全国知名医院中，骨科医生们对此仍然未予重视，在骨科大手术后未常规进行抗凝预防DVT。这期间，有一些知名大医院的骨科医生们由于近期接连出现了术后PTE导致患者死亡的事件，从而转变了观念，对此重视起来，术后开始常规进行抗凝预防DVT。但多数医院，尤其是县市一级医院的骨科医师仍然未予足够的重视，有的医院骨科医师术后甚至还在给予患者止血药治疗，这有多么的危险！难道都要等自己的患者接连出现死亡以后再予重视不成？

      由于编者经常外出会诊及开会，到过很多省市级医院，做过一些粗略的调查，发现之所以国内大多数医院的骨科医师未对骨科大手术后VTE进行重视，主要原因有三：一是对DVT及VTE概念上不清楚，对其成因及危险因素更是不得而知，把很多术中、术后死于PTE的患者归因于心梗发作或是心律失常，而且这些医院的骨科医师也很少能同本院的呼吸科或心内科抗栓专家们进行交流并得到他们的帮助，或是这些医院的呼吸科或心内科医师本身对血栓栓塞性疾病的防治就存在概念模糊而重视不够。二是有些医院的骨科医师看到他们术后的患者双下肢很少出现肿胀、疼痛等DVT的症状，认为如出现DVT，患肢就一定会有症状，而患肢没有症状则说明没有DVT或极少有DVT发生。三是有些医院的骨科医师由于手术量的局限，确实还没有出现术后PTE导致死亡的病例（就如同编者所在的北京大学人民医院骨关节科在2000年以前也未发生过PTE死亡患者一样，2000年以后随着手术量的上升，一年之内就接连有两名患者在人工全膝关节置换术后死于PTE），所以就认为既使患者术后出现了下肢的DVT，也多数发生在深静脉远端（小腿内），脱落后也不会引起大块PTE，不会导致患者死亡，远期对患肢的恢复也无很大的妨碍，像现在这样术后常规进行血栓预防，就如同用大炮打蚊子，浪费了医疗资源，增加了患者的医疗费用，没有很好的成本－效益比。

      针对上述的观念，编者认为这些都是一些误区及偏见，很多临床研究对此已有了明确的解释及答案。

      首先我们先说一下DVT的症状及DVT的关系。人工关节置换术后发生DVT时，按照血栓是否引起临床症状如下肢的肿胀、疼痛、Homan征阳性及PTE的症状等又分为无症状性VTE和症状性VTE；DVT时静脉内形成的大部分血栓会自发溶解，从不会引起临床症状，即成为无症状性DVT，其中人工全髋关节置换术后的症状性DVT的发生率要高于人工全膝关节置换术。近来由于对人工关节置换术后DVT的常规预防，症状性VTE的发生率呈下降趋势，为2~3%，然而仍有研究得出的症状性VTE的发病率高达8.5% ~10%。尽管有研究表明无症状DVT患者与无DVT患者相比，无明显的后遗症出现，但很多研究证实大约10~23%无症状DVT的小腿静脉血栓可向上延伸至近端深静脉，同时表明无症状DVT与随后症状性VTE的发展有强相关，发现有无症状DVT的患者比无DVT患者住院期间发生PTE的几率明显增大。因此不能忽视无症状DVT的存在。而且需要强调的是，临床症状不能作为人工关节置换术后DVT的可靠诊断指标。许多研究显示DVT临床表现是不可靠的，假阳性率和假阴性率很高。编者本人的博士毕业课题研究也得出同样结论，发现DVT患者中无症状的有57.8%（26/45），而有症状的只占42.2%（19/45）；无DVT患者中有7例（14%）出现了DVT的症状。

       其次，对深静脉血栓预后的研究表明，局限在小腿肌肉的DVT大多数较小并能自溶，因此症状体征不明显，容易漏诊，也很少引起长期致残和有临床意义的PTE，但大约20%无症状者和20%~30%有症状者的静脉血栓可向上延伸至腘静脉，其中40%~50%病人的栓子可能脱落并发PTE。而下肢近端DVT者的血栓较大，完全溶解者少见，甚至肝素治疗也不容易完全溶解，如果不进行治疗，约33%~50%的患者可发生有临床意义的PTE，另外1/3可发生亚临床PTE。不治疗或治疗不充分的下肢近端DVT和有症状的小腿DVT者，三个月后分别有47%和20%发生复发性DVT。部分患者DVT治疗不及时会发生深静脉血栓形成后综合征（postthromboembolic syndrome, PTS），该综合征以疼痛、慢性静脉功能不全、腿肿为特征，还有些病人发生静脉溃疡。对急性DVT经8年后随访，29.1%的患者可出现PTS。另外内科的许多临床研究也表明，无症状的PTE以及一些有症状而非致死性PTE患者如治疗不及时或不彻底后会发生慢性肺动脉高压症，进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症、右心衰竭甚至卵圆孔开放，最终导致死亡。

      由此可见，正如第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》中所表明的那样，骨科大手术后VTE的预防目的不仅在于预防近端和远端的DVT及致死性PTE，还要预防同样能给患者带来严重后果的慢性肺动脉高压和深静脉血栓形成后综合征。

最后，整个临床医学领域对VTE的重视对提高骨科医师重视骨科大手术后VTE的预防有着至关重要的作用。虽然VTE的防治重点由呼吸科和心内科牵头，但它实际上是一个跨学科领域，涉及到临床中许多个学科，因此，一个良好的重视VTE防治的大环境和氛围，也必定能够带动VTE防治在每个学科中的发展。正如前面所讲，一个医院中，连呼吸科和心内科都未对其进行重视，缺少了多学科联合防治VTE的基础，单骨科医师又怎能独自挑起VTE防治的大梁呢？因此，一个医院里呼吸科和心内科牵头下的多学科联合重视，才是骨科大手术后VTE防治的实践基础。

      国内骨科领域中的血栓防治工作仍然是任重而道远！