Warfarin therapy initiated before is more beneficial than after transesophageal echocardiography detected left atrial thrombus.

目的：华法林抗凝治疗能够显著地降低心房纤颤患者血栓栓塞症的发生。然而，许多患者仅是在经食管超声心动检查（TEE）发现左心房血栓后才开始抗凝治疗。抗凝治疗在这类患者中的影响尚缺乏明确地描述。本研究的目的旨在观察经TEE检测发现左心房血栓前接受华法林抗凝治疗，经TEE证实存在左心房血栓后接受华法林治疗，以及任何时间点均不接受华法林治疗的AF患者，脑血管意外事件的发生率。

方法：90例阵发性心房纤颤患者存在左心房血栓，男性48例，女性42例，平均年龄为75岁±10.1岁，第I组共49例患者在进行TEE前3周前或更早开始了华法林治疗，第II组共29例在TEE后开始华法林治疗，第III组共12例完全未进行华法林治疗。

结果：第I组脑血管意外事件（49例中有7例，占14%，既往有脑血管意外病史的5例，TEE后新发脑血管意外事件者2例）发生率显著低于第II组（29例中有13例，占45%，既往有脑血管意外病史的10例，TEE后新发脑血管意外事件者3例）和第III组（12例中有5例，占42%，既往有脑血管意外病史的3例，TEE后新发脑血管意外事件者2例）（P＝0.047）。持续性心房纤颤患者脑血管意外事件发生率显著增高（64%vs23%，P＝0.024），左心房血栓溶栓后存活患者中无脑血管意外事件比例更低。

结论：与发现左心房血栓后接受华法林治疗以及完全未进行华法林治疗相比，在发现左心房血栓前进行华法林治疗可使AF患者脑血管意外事件发生率显著降低。

专家点评：心房颤动患者应该尽早应用华法林

量随机对照临床研究已证实了华法林能有效预防心房颤动患者的血栓栓塞风险。本研究通过经食管超声心动图（TEE）直观的验证了，早期持续应用抗凝治疗能明显减少心房内血栓形成，并降低栓塞的风险。尽早开始抗凝治疗能够抑制新的血栓形成和扩展，甚至使血栓溶解。经过有效口服抗凝治疗数月后，大部分（73-89%）左心耳血栓能够溶解，而血栓持续存在的患者，其栓塞并发症的发生率明显增加。此外，该研究还有以下启示：
1． 华法林的抗栓机制有两种假说：一是“血栓机化”学说，但是小规模的研究发现经过4周的抗凝治疗90%的患者血栓均溶解，即“血栓溶解”学说。但是包括本研究在内的很多研究均发现甚至经过更长时间的抗凝仍有部分血栓持续存在。血栓持续存在可能与抗凝强度不足（INR未达标）有关，但是更重要的是与“易栓”环境有关，例如，心腔扩大和心脏功能受损等因素没有纠正。本研究中血栓持续存在的独立危险因素是左心室摄血分数下降。但无论机制如何，血栓持续存在的房颤患者栓塞危险性明显增高，如临床中发现这样的患者应继续抗凝治疗并使INR达标，或提高抗凝强度，也有联合抗血小板治疗的报道。
2． TEE是检出心房内血栓最直接的方法，用于复律的辅助抗栓治疗对于试图复律的患者能够简化抗凝治疗的时间，尽早恢复窦性心律。即使没有发现血栓，TEE的数项参数如左心耳排空速率、自发显影等也提示心房血栓的高危险。但是不建议所有心房颤动患者在选择抗栓治疗前均通过TEE来筛查有无血栓再采取抗凝措施。
3． 在临床实践中，应该根据指南中推荐的危险分层方案决定华法林的治疗，具有两项中危因素和一项高危因素的患者应服用华法林，仅有一项中危因素可选择华法林或阿司匹林，低危患者服用阿司匹林即可。但同时要考虑到患者的出血风险。
总之，对中高危房颤患者，应该坚持规范、有效、安全的抗凝治疗。

(北京大学人民医院  孙艺红)