临床实践中，指南的制定为医务工作者进行临床抉择时提供有效的帮助。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的治疗亦不例外，在NSTE-ACS治疗临床实践中，对不同的可供选择的治疗方案的权衡更是基于权威治疗指南的基础上完成。2007年，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）与欧洲心脏病学学会（ESC）同时颁布NSTE-ACS管理治疗最新指南，引起ACS治疗领域极大的关注。借此东风，本文也试图从指南解读的角度，在阐述两份指南抗凝更新异同点的基础上，透析新型抗凝药磺达肝癸钠在NSTE-ACS抗凝中的地位。

    在具体分析ACC/AHA以及ESC 颁布的NSTE-ACS治疗指南更新的证据以及具体内容之前，先回顾一下指南对于推荐级别和证据水平的界定。证据的力度与临床治疗获益相关，从高（I级）到低（II级），甚至提示治疗是无益的（III级）。推荐级别从高（A）到低（C），与基于证据的数量与质量基础上所评估的疗效有关。

共识：注重危险分层，明确抗凝治疗选择，加强出血风险预测
    基于相同的证据，同一年公布的ACC/AHA与ESC各自的NSTE-ACS治疗指南在NSTE-ACS危险评估、循证医学证据、抗凝相关问题以及新的抗凝药物等方面拥有较多的共同点。

强调危险分层，重视危险评估

     两项指南均强调危险分层的多标记途径，重视危险评估，并推荐GRACE、PURSUIT危险模型以及TIMI等多种危险评分方法用于危险分层。危险评估成为治疗初始而关键的一环，基于此采用分层治疗，低危患者采用保守治疗，高危患者建议有创性治疗。两项指南均修订了心肌梗死的定义，肌钙蛋白水平增高被认为是“金指标”。

循证医学证据不断改进对ACS的认识、抗凝治疗选择更明确

    自上一版ACC/AHA与ESC各自的NSTE-ACS指南在2002年公布以来，无论是保守策略中的抗凝治疗，还是PCI手术中的抗凝治疗，均有不少高质量的大型随机对照试验陆续涌现，对临床实践产生诸多影响。其中影响最大的几项研究为ACUITY研究、SYNERGY研究与OASIS-5研究等。ACUITY研究评价了比伐卢定（一种直接凝血酶抑制剂）与普通肝素（UFH）的疗效；SYNERGY研究在ACS强化干预的情况下比较了依诺肝素和普通肝素的疗效。结果提示NSTE-ACS患者中依诺肝素抗凝治疗并不优于UFH。OASIS-5研究，评价了磺达肝癸钠（一种新型的Xa因子抑制剂）与依诺肝素的疗效。OASIS-5研究结果提示与依诺肝素1 mg/kg每天2次相比较，二者短期疗效相当，但每天1次磺达肝癸钠2.5 mg，能显著降低不良事件的发生，使大出血事件降低48%，30天的死亡率降低17%。两项研究的结果对ACC/AHA与ESC指南的更新产生了直接的影响。
也正是基于以上坚实循证的基础上，无论是ESC指南还是ACC/AHA指南，对于抗凝治疗的推荐更加明确。两份指南均增加了2种新的抗凝药物：磺达肝癸钠和比伐卢定。ESC指南指出所有NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗(I A)。ACC/AHA指南中，无论是保守治疗的患者，还是有创治疗的患者，接受初始抗凝治疗均给予最高级别的推荐（I A）。两份指南均强调抗凝药物不宜交叉，对于延长抗凝均未纳入推荐。

关注出血，加强出血风险预测
    从心脏死亡与非缺血性事件危险角度来讲，NSTE-ACS患者属于异质性群体。故临床上应当参考继发事件的危险性制定相应的治疗措施。相对于抗血小板的药物而言，强化抗血栓形成治疗常推荐用于缺血并发症高危患者中。问题是，抗血栓形成治疗与出血并发症的风险增高密切相关，老年患者或肾功能不全的患者中尤为显著。并且，近期有文献提示出血事件严重影响生存预后。如OASIS-5研究中，大出血是死亡、心肌梗死以及卒中的长期危险的独立预测因子。ESC指南指出NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高，出血导致死亡、心肌梗死和卒中风险增加。

    对于出血的预防，两份指南均推荐一些危险评估工具（如：TIMI危险计算、PURSUIT危险计分以及GRACE危险评分等）在选择最适宜的临床治疗策略中协助临床医生作出抉择。如GRACE注册研究中年龄、肾功能以及血小板糖蛋白（GP） IIb/IIIa的使用是出血的预测因子。

差异：治疗推荐级别，存在不同，但无实质性差异
    对于ACC/AHA和ESC这两个权威学会同年公布的，并同为NSTE-ACS领域内治疗指南，两者在抗凝防治方面的差异，加拿大哈密尔顿综合医院血栓专科的John Eikelboom认为重点表现在对抗凝药物推荐级别的不同，主要内容刊登在2008年5月份的《柳叶刀》杂志上。

    John Eikelboom认为两项指南中肝素、依诺肝素以及磺达肝癸钠证据级别存在差异。这一差异的存在归结于两个指南小组对证据以及证据级别标准解读的不同。ACC/AHA指南中无论是保守策略还是侵入性策略患者中，磺达肝癸钠和依诺肝素的推荐级别均为I级。相反，ESC指南对于依诺肝素的推荐，无论是保守策略还是侵入性策略，均为II级推荐，意味着证据冲突，或者临床上使用依诺肝素的观点存在差异，并且ESC指南中对于行紧急PCI治疗的患者不推荐使用磺达肝癸钠。两份指南之间存在的差异对于临床医生来说意义重大，因为其直接关系到临床抗凝药物的选择。John Eikelboom强调，“不幸的是，现在很难解释。”

    PCI策略下两份指南对于磺达肝癸钠的推荐级别显著不同。John Eikelboom认为这一差异反映了两个指南委员会对OASIS-5解读不同。OASIS-5研究中磺达肝癸钠治疗的患者接受PCI后导管血栓发生率增加，正是基于此，ESC不推荐磺达肝癸钠用于接受侵入性治疗的患者，但ACC/AHA指南中强烈推荐磺达肝癸钠用于侵入性治疗的患者，John Eikelboom指出这就意味着ACC/AHA指南委员会认为导管血栓并不是一个严重的问题，并指出侵入性手术中快速推注一定剂量的肝素即可。