西安交通大学医学院第一医院心内二科

自2002年室间隔缺损(VSD)封堵器开始被临床应用以来，特别是在我国，VSD的介入治疗发展十分迅速，已基本成熟并成为一种常规的治疗方法。随着介入治疗病例数量的增加，其并发症亦相继出现，但研究多集中于术后并发的传导阻滞和主动脉瓣关闭不全，对于术后并发的三尖瓣损伤罕见论述。 

一、为何要重视三尖瓣损伤

1、三尖瓣损伤易被忽视 

 一般认为，介入治疗VSD可能会影响心脏瓣膜功能。但由于三尖瓣功能好像不如主动脉瓣那样重要，且对三尖瓣返流认识不足，大多数医生多考虑主动脉瓣有无损伤，常忽略三尖瓣的损伤。在术中主动脉关闭不全可通过升主动脉造影和超声心动图来评价，如主动脉瓣有返流，可收回封堵器，放弃封堵或更换封堵器。而三尖瓣返流只能用超声心动图来评价，且出现了三尖瓣少~中量返流亦有侥幸心理即三尖瓣返流可能与传送长鞘管通过三尖瓣有关，释放封堵器、撤出鞘管后可能返流会消失或减少。事实上一旦释放封堵器后，三尖瓣返流无变化或加重，则后期治疗非常困难。因此，VSD介入治疗更应重视三尖瓣返流这一并发症。

2、三尖瓣损伤发生率不低

对于这种医源性三尖瓣关闭不全常缺少认识、报道甚少。我们曾总结510余例成功VSD封堵治疗病例，新出现三尖瓣返流13例，其发生率为2.6%。其中术后即刻有10例三尖瓣少量返流，1例三尖瓣少~中量返流。1例术后5d新出现三尖瓣前瓣腱索断裂伴中~大量返流。1例术后3m新出现三尖瓣少~中量返流。可见封堵术后即刻、数天或数月都有可能发生三尖瓣返流。这与外科手术相似。

3、三尖瓣损伤难处理 

轻度三尖瓣关闭不全，对血液动力学可无明显影响，一般不须特殊处理。严重三尖瓣关闭不全可引起明显右心功能不全，需要外科手术处理，可采取三尖瓣成形或置换。但对于儿童患者，外科处理非常棘手，手术时机或方式亦难以选择。

二、介入治疗引起三尖瓣返流的原因

１、术中导管损伤隔瓣腱索  介入治疗时，导管经过缺损口至右心室，送入超滑导丝达肺动脉；或经股静脉送人套篮导管到肺动脉的操作过程，都有可能使导丝(管)通过三尖瓣腱索。如导丝(管)通过三尖瓣腱索，需重新调整导丝(管)通过方向。切不可强行通过导管或长鞘管，否则可能损伤三尖瓣腱索，造成三尖瓣关闭不全。　

２、输送钢丝损伤腱索  封堵器到位后，如长鞘管后撤，输送钢丝可与周围腱索绞缠在一起，封堵器不能释放。如反复旋转钢丝，有可能撕脱三尖瓣腱索，造成三尖瓣中到大量返流。　　

３、三尖瓣腱索附着异常、封堵器磨损腱索  作者汇总部分医院介入治疗病例5000余例，有4例患儿，术前发现三尖瓣前腱索附着异常(在缺损口附近)，术后24h无三尖瓣返流，但术后5d~3个月发现三尖瓣前瓣腱索断裂伴中~大量返流。其原因可能与三尖瓣前瓣腱索附着位置距缺损口较近，封堵器右盘磨损腱索有关。　

４、封堵器选择不当  室间隔缺损封堵必须强调个体化治疗。许多学者认为国产封堵器优于进口的一个重要原因就是：国产封堵器有多种形态，可以作到个体化治疗；而进口封堵器只有一种形态，不能适应于所有室间隔缺损，否则会有较多的并发症。特别对于合并大囊袋膜部瘤的室间隔缺损，其右室面多孔、最大孔又小，需用小腰大边封堵器。如选择对称或偏心封堵器，封堵器右盘都有可能呈葫芦状，影响三尖瓣功能。