中国医学科学院 阜外心血管病研究所 心律失常中心
姚 焰

      在过去10年里， 无论是Haissaguerre团队创造的曾经的主流术式节段性肺静脉隔离术还是Pappone倡导的当前主流术式大环形肺静脉隔离术，肺静脉的电学隔离一直是经皮导管消融心房颤动的圭臬。但是，回溯这一“金科玉律”的源头，其理论依据不过是Jais等人发现确实有一部分阵发性房颤是由起源于肺静脉及口周的房性早搏所引发。在随后大量的临床实践已经证实单纯PVI只能消除大约1/3房颤的情况下， Pappone术式显示了更高的成功率[4]。但似乎是惯性思维使然，多数学者只注重了其对肺静脉电学隔离的方面却忽略了其对左房特定部位进行了消融的事实。

      如果回到心律失常的维持机制上来看，无论我们倾向于相信Moe的多子波(multiple wavelets)理论还是Jalife的母环(mother rotor)学说，房颤区别于其他快速性心律失常的最主要特征就是：房颤的维持，即使不是整个心房，至少也需要大面积的心房（甚至双心房）组织的参与。无可否认，肺静脉的存在是房颤基质的主要基础，但在房颤基质尚不清楚的情况下，仅仅着眼于肺静脉的电学隔离，显然失之偏颇。从另外一个角度而言，如果肯定了Pappone术式的合理性，实质是对简化迷宫术的肯定，而 Cox迷宫术的理论基础则是整个（甚至左、右）心房均可能是房颤基质的多子波学说。Nademanee基于多子波理论对其认为的子波折返枢轴点(亦即有碎裂电位处)进行消融，虽然其术式一直未见其他学者的临床验证结果，但近年逐渐增加的在大环隔离基础上对碎裂电位部位进行消融的事实既反映了此思路有一定的合理性，更证实了Pappone术式（包括在其基础上衍生出来的各种亚术式）的局限性。
基于以上原因，我们在2003年开始采用心内非接触式等电位标测技术来指导房颤的消融。尽管出于对权威的尊重和对患者负责的原则，我们在初期选择了Pappone术式为基本术式，但标测的结果清楚地显示了左心房甚至右心房非肺静脉口的其他部位确实在房颤的维持中排演着重要的角色，并且，我们自2003年起在等电位标测下进行的非隔离性消融令人鼓舞地一再直接终止了房颤，就时间上远早于国际上其他团队，遗憾的是难以被主流所接受。经过近4年的探索，我们基本归纳出了一套较为成熟的步进式心房线性消融治疗房颤的方案，并且完全摆脱了肺静脉电学隔离的桎梏。

方法学：
消融终点：
      1，一级终点：房颤被消融直接转复为窦性心律后不能再被诱发且线性消融形成双向阻滞，或重复术前诱发方案仅能诱发出持续时间短(<60 s)的非典型性房扑;
      2，二级终点：若房颤被消融转变为、或者虽被终止但随后被诱发出难治性的非典型性房扑/房速但继续消融1小时仍不能终止，左房连续递增刺激刺激亦不能转变为房颤。
      非典型性房扑的定义为非三尖瓣-下腔静脉口之间的峡部依赖性心房扑动。

消融步骤： 根据我们迄今的观察和研究结果，可将消融方案分为三个递进的步骤，依次称为A、B、C型：
      A型：“7” 字形消融。即先在左房顶部RSPV-LSPV间完成消融线，再在左心耳和左肺静脉前庭前壁之间的嵴部进行消融并延伸至二尖瓣环。
      B型：在完成了A型消融后，如房颤仍未被终止，则加行右肺静脉前庭前壁至二尖瓣环的消融线和/或在左房内沿CS消融。这样的消融可能回形成“0”字型消融线，但往往无需形成完整的“0”即可达到消融终点。
      C型：在完成了B型消融后，如房颤或非典型性房扑依然存在但非接触式标测显示左房内已无连续的有意义的电活动，则在左心耳、前壁或右房内(如右心耳、上腔静脉口、冠状静脉窦口或界嵴,处)标测和消融。

结果
      截至2006年底，共有208例患者接受了此种术式，其中(46 例为持续性或永久性房颤，162例为阵发性房颤) 。在既不隔离肺静脉，也不寻找碎裂电位的前提下，只按照非接触式标测所观察到的关键激动区进行消融，即可使得81.7% 患者的房颤被转复为窦性心律而达到一级终点，其中，90.7% 的阵发性房颤和50％的持续性房颤达到了一级终点，其余则仅达到二级终点。最重要的消融线位于沿着LA顶部经由RSPV至LSPV，再沿着LPV和LAA间的嵴部直至MVA处(LSPV-LIPV-MVA 线)。其他消融线包括沿冠状静脉窦在左房内的消融线、沿着RPV前壁至RIPV和MVA间峡部的划线等。有 13 患者需要在右心房消融方可达到一级终点，其消融部位包括右心耳、上腔静脉口、冠状静脉窦及界嵴。 本组中无一例在后壁消融时终止房颤。
      虽然总的趋势是持续性房颤需要进行的消融部位更多，并且达到一级终点的比例相对较低，但有8.7%的持续性房颤仅需A型消融即可达到一级终点，而阵发性房颤中也有9.2%需要C型消融方可达到一级或二级终点。
      尽管术后早期有超过30％的患者发生过非典型性房扑或房性心动过速，但自术后3个月后平均随访 18.2±7.3 月, 在平均每例患者不足1.1次消融后，89.9% 的患者能够维持窦性心律（阵发性组为92.6%，持续性组为 73.9%），10.1% 有非典型性房扑和房速，仅有1.9% (4/124)的患者有明确的房颤复发。

讨论：
      我们的结果显示， LA顶部及LAA和LPV间的嵴部(包括LSPV和LIPV间的区域)为房颤维持最为关键的区域。在既不进行肺静脉隔离，也不寻求碎裂电位的情况下，单纯在左房顶部和左肺静脉前庭前壁进行消融即可转复和消除大部分患者的房颤，这为房颤消融提供了全新的思路和术式。本组结果还发现LA的后壁较少参与房颤的维持，这与其他的研究结论不同。
      我们在以往的研究基础上进一步归纳总结出递进式的3种消融方案，使得该术式更具操作性和可重复性，理论上可以采用例如NavX或CARTO等三维定位系统较轻易地复制，对于经验丰富的操作者而言，甚至可以在X透视下实施而无需三维标测系统引导，为临床普及提供了一种简便、有效的消融策略。
      相对于Nademanee术式，本术式更具操作性和可重复性，也无需象Morady和Haissagurre团队那样需要肺静脉隔离。并且，也避免了肺静脉狭窄和食管左房瘘等并发症。部分患者的房颤只能被消融转为或是术后发生顽固性AAFL或房速，可能主要是受制于消融能量而无法形成不可逆的透壁损伤。
      鉴于房颤的机制尚不完全明了，尽管本术式取得了较好的中近期效果，但远期的疗效尚有待观察。从另一方面而言，正如以往的术式都引发了众多的研究成果，丰富并加深了我们对房颤机制的认识，我们也衷心本术式能够抛砖引玉，让更多国内同仁在相关研究方面有更多建树。