全国心房颤动工作组   黄从新

    由中华医学会心电生理和起搏分会全国心房颤动(房颤)工作组组织，在全国范围内对1998年至2005年经导管消融治疗房颤的情况进行了注册登记。本次调查共收到40家医院共3196例注册登记资料，随访时间7~75个月，基本反应了我国经导管消融治疗房颤的发展历程和现状。

1． 经导管消融治疗房颤的发展趋势及地域分布
     我国经导管消融治疗房颤自1998年开展以来，8年共完成3196例，其中男性2193例，女性1003例，平均年龄54.7±5.9岁。病例数逐年明显增加，年平均增长率达83.7%。
我国经导管消融治疗房颤的地域分布明显不均，主要集中于北京、上海、辽宁、湖北、江苏、广东等经济发达省市，部分西部省份该领域尚处于空白。

2．我国经导管消融治疗的房颤患者的特点
     我国经导管消融治疗的房颤患者中阵发性占85.67%，持续性占11.51%，永久性占2.82%。虽然后两类房颤患者总例数较少，但其完成例数逐年增加，2005年二者已占到总例数的19.06%。三种房颤患者平均年龄的差别无统计学意义（P＞0.05）。持续性房颤患者的病程为3.65±2.64年（与另两类相比，差异有统计学意义，P＜0.05＝，阵发性为5.02±2.23年，永久性为6.15±7.17年。
45.93%的房颤患者合并1种或1种以上的基础心脏疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、中风、风心病、心力衰竭、心动过速心肌病、心肌病、先心病、其它心脏疾病等，其中以高血压、高脂血症和糖尿病最为常见。
    房颤患者常常合并多种其它房性心律失常，如心房扑动、房性早搏、房性心动过速等。肺静脉变异（5.26%）和二尖瓣返流（12.52%）较为常见，经MRI、MSCT或经食管超声检出左房血栓的病例并不多见。
    经导管消融治疗的房颤患者左心房直径增大(37.02±3.98mm)，但左心室舒张末期内径(46.81±4.05mm)和左心室射血分数(59.46±6.30%)尚在正常范围。

3.经导管消融治疗房颤的术式
    经导管消融治疗房颤的术式主要有五种：1、局灶消融术；2、肺静脉节段性消融术；3、环肺静脉消融术；4、左房基质改良术；5、肺静脉前庭改良术。
2000年以前仅有局灶消融术一种术式，至2005年该术式已罕用。2001年始开展肺静脉节段性消融术，2003年环肺静脉消融术和左房基质改良术亦开始应用，2005年开始应用肺静脉前庭改良术。至2005年，肺静脉节段性消融术、环肺静脉消融和肺静脉前庭改良术已成为我国经导管消融治疗房颤的主流术式。

4．新型标测系统的应用
    2005年的注册研究中增加了对标测系统的统计，结果显示：Lasso电极应用154例；单Lasso电极+CARTO应用237例；双Lasso电极+CARTO应用233例；CARTO应用542例；EnSite3000应用323例。部分病例还同时或先后使用了多种标测方法。

5．导管消融治疗房颤的能源
    目前我国经导管消融治疗房颤的能源中，射频占95.96%，超声和冷冻仅占4.22%（6例患者同时应用了冷盐水灌注导管和冷冻消融）。本组资料的射频能源中冷盐水灌注导管应用十分广泛，占总例数的59.95%。

6．经导管消融治疗房颤的终点
     各种术式治疗房颤尚未统一，但总体趋势为：
    局灶消融术的终点是房早及AF消失，且静注异丙肾上腺素不能诱发房颤；
    肺静脉节段性消融术的终点为肺静脉电位完全消失，肺静脉电活动与心房内电活动分离，达到前二者后30min电传导未恢复；
    环肺静脉消融术的终点与肺静脉前庭改良术相同，为：肺静脉电位完全消失，肺静脉电活动与心房内电活动分离，达到前二者后     30min电传导未恢复；电压标测振幅下降80%以上; 消融线内的电压<0.1mV; 激动测标时局部激动时间>30ms;
     左房基质改良术的终点为完成消融线径，隔离区内远场电位小于0.1mV。

7．经导管消融治疗房颤的成功率、复发率及其影响因素
     至2005年，我国经导管消融治疗房颤的总成功率为76.22%，总复发率为23.78％。
表10综合分析了各种可能影响成功率和复发率的因素，如年龄、性别、基础疾病、心脏结构与功能、术者经验、房颤类型、房颤病程、消融术式、能源等。
     以所有病例的近似平均年龄55岁为界，小于55岁的患者的成功率明显低于大于55岁者，P＜0.05；小于55岁的患者的复发率率明显高于大于55岁者，P＜0.05。男性患者的成功率明显高于女性患者，P＜0.05；男性患者的复发率明显低于女性患者，P＜0.05。
基础心脏疾病对成功率和复发率有显著影响。无基础心脏疾病者成功率最高，复发率最低；合并基础疾病越多者成功率越低，复发率越高，P＜0.05。单种基础疾病中对成功率和复发率有影响较大的是糖尿病和冠心病，合并这两种疾病房颤患者的消融成功率分别为46.34%和62.96%。心动过速心肌病、心肌病和先心病因例数太少，统计结果可信度较低。
     左心房直径大于35mm者消融成功率显著低于小于35mm者，复发率显著高于小于35mm者，P＜0.05。左室舒张末期直径大于50mm，左室射血分数小于60％者，消融成功率相对较低，复发率相对较高，但差异无统计学意义，P＞0.05。
在开展经导管消融治疗房颤的早期（1998年～2000年），因完成例数较少，成功率和复发率波动较大。自2001年起，随着完成例数的增多，成功率呈现稳定的上升趋势，到2005年成功率达81.99%，复发率为18.01%，接近国际先进水平。
     房颤类型是决定成功率和复发率的重要因素，阵发性房颤经导管消融治疗的成功率最高，其次是持续性房颤，永久性房颤最低，差异有统计学意义，P＜0.05。说明阵发性房颤是经导管消融治疗的最佳适应证。
     对于阵发性和持续性房颤而言，病程越短者消融成功率越高，P＜0.05。从本组资料的结果来看，永久性房颤的消融成功率与病程长短关系似不明显，P＞0.05。
     不同的消融术式成功率有较大的差别，环肺静脉消融术成功率最高（84.67%），肺静脉节段性消融术成功率相对较低（70.58%），P＜0.05。局灶消融术、左房基质改良术和肺静脉前庭改良术的成功率与总成功率接近，P＞0.05。
     射频能源的成功率高于超声和冷冻能源，其中冷盐水灌注导管消融成功率明显高于总成功率，P＜0.05。2005年各家医院均未使用超声能源。

8．经导管消融治疗房颤手术前后用药情况
    术后抗心律失常药物的应用明显减少，但抗凝治疗有所加强。
 
9．经导管消融治疗房颤的并发症
     随着每年经导管消融治疗房颤完成例数的增多，2002年后并发症的发生率有逐渐下降的趋势。除心房扑动（AFL）、房性心动过速（AT）等心律失常外的并发症发生率为7.48%，严重并发症如心包填塞和肺静脉狭窄仅3.19%，无食管心房瘘发生。

10．讨论
     房颤是临床最常见的心律失常之一，占心律失常住院患者的1/3。房颤的人群发病率为0.4%~1.0%，发病率随年龄增长，80岁以上人群发病率在8%以上[1]。因此，房颤的防治不仅是一个医学问题，也是一个社会问题。探索安全有效的治疗方法是临床医师面临的严峻挑战。
     本次注册研究显示，我国该方法的总成功率虽然与国外先进水平尚有一定差距，但2005年的成功率和复发率已接近国际先进水平，严重并发症如心包填塞和肺静脉狭窄的发生率仅3.18%，也已接近国际先进水平。
     近年来我国经导管消融治疗房颤发展迅速，病例数呈逐年增长态势。手术术式从最初仅有局灶消融术一种，发展到局灶消融术、肺静脉节段性消融术、环肺静脉消融术、左房基质改良术和肺静脉前庭改良术等多种术式并存。新型标测系统如CARTO和Ensite3000等的应用提高了房颤消融的成功率，扩大了治疗范围。目前接受导管消融的患者以阵发性房颤为主，术式以肺静脉节段性消融和环肺静脉消融为主。
    通过本注册研究发现，我国经导管消融治疗房颤的成功率和复发率与以下因素有关。年龄越大者，合并基础疾病越多者，左心房直径超过35mm者，持续性和永久性房颤者，阵发性房颤病程超过5年者，持续性房颤病程超过4年者，应用超声和冷冻能源者，成功率低，复发率高；左心室舒张末期内径超过50mm者、左心室射血分数低于60%者，永久性房颤病程超过6年者，成功率相对较低，复发率相对较高，但差异无统计学意义。此外，患者性别、术者经验、消融术式等对成功率和复发率也有一定影响。
从本注册资料来看，从2001年始，经导管射频消融治疗房颤的成功率逐年提升，复发率逐年下降，已接近国际先进水平。因此，依中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动治疗专家组制订的《心房颤动：目前的认识和治疗建议》提出的，对于年龄小于75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房内径小于50mm<